LAPORAN PENDAHULAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DEFISIT PERAWATAN DIRI

DISUSUN OLEH
FENISIA PRAWITA SIDABUTAR
NIM 00320025

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

STIKes AWAL BROS BATAM
2020-2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI

1. Konsep Dasar
A. Pengertian
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam
memenuhi kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan
kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu
keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri (Depkes, 2000).
Defisit keperawatan diri pada pasien dengan gangguan jiwa merupakan
defisit perawatan diri yang terjadi akibat adanya perubahan proses pikir sehingga
kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri menurun ( Keliat dan
Akemat, 2007).
Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan
kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis, kurang perawatan diri
adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan
untuk dirinya (Tarwoto dan Wartonah, 2000).
Jenis-jenis defisit perawatan diri
Menurut Nanda (2012), jenis perawatan diri terdiri dari:
1. Defisit perawatan diri: mandi
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan
mandi/beraktivitas perawatan diri untuk diri sendiri.
2. Defisit perawatan diri : berpakaian
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan
aktivitas berpakaian dan berhias untuk diri sendiri
3. Defisit perawatan diri : makan
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
makan secara mandiri
4. Defisit perawatan diri : eliminasi/toileting
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
eliminasi sendiri.
Tanda dan gejala
Tanda dan gejala defisit dar menurut adalah (Damaiyanti, 2012) sebagai berikut:
1. Mandi/hygine
Klien mengalami ketidakmapuan dalam membersihkan badan, memperoleh
atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi,
mendapatkan perlengkapan mandi, mengerikan tubuh, serta masuk dan keluar
kamar mandi
2. Berpakaian
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakan atau mengambil potongan
pakian, menangalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar pakaian.
3. Makan
Klien mempunyai ketidak mampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan
makanan, menangani perkakas, mengunyah makanan, menggunakan alat
tambahan, mendapat makanan, membuka container, memanipulasi makanan
dalam mulut, mengambil makanan dari wadah lalu memasukan ke mulut,
melengkapi makanan,mencerna makanan menurut cara yang diterima
masyarakat, mengambil cangkir atau gelas, serta mencerna cukup makanan
dengan aman.
4. Eliminasi
Klien memiliki kebatasan atau krtidakmampuan dalam mendapatkan jamban
atau kamar kecil atau bangkit dari jamban, memanipulasi pakaian toileting,
membersihkan diri setelah BAK/BAB dengan tepat, dan menyiram toilet atau
kamar kecil.

Menurut Depkes (2000) tanda dan gejala klien dengan defisit perawatan diri
adalah:

1) Fisik

a) Badan bau, pakaian kotor

b) Rambut dan kulit kotor

c) Kuku panjang dan kotor

d) Gigi kotor disertai mulut bau

e) Penampilan tidak rapi.

2) Psikologis
 a) Malas, tidak ada inisiatif

b) Menarik diri, isolasi diri

c) Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina.

3) Social

a) Interaksi kurang

b) Kegiatan kurang

c) Tidak mampu berperilaku sesuai norma

d) Cara makan tidak teratur

e) BAK dan BAB di sembarang tempat, gosok gigi dan mandi tidak
mampu mandiri.

B. Rentang respon
Respon Adaptif Respon
Maladaptif

Pola perawatan Kadang perawatan diri Tidak melakukan

diri seimbang tidak seimbang perawatan diri

C. Faktor penyebab dan proses terjadinya masalah

Menurut DepKes (2000), penyebab kurang perawatan diri adalah :
1. Faktor prediposisi
a) Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga
perkembangan inisiatif terganggu.
b) Biologis
 Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan
perawatan diri.
c) Kemampuan realitas turun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang
menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan
diri.
d) Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya.
Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan
diri.
2. Faktor presipitasi
Yang merupakan faktor presiptasi deficit perawatan diri adalah kurang
penurunan motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah
yang dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu
melakukan perawatan diri.
Menurut Depkes (2000: 59) Faktor – faktor yang mempengaruhi personal
hygiene adalah:
a) Body Image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri
misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli
dengan kebersihan dirinya.
b) Praktik Sosial
Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka
kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene.
c) Status Sosial Ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi,
sikat gigi, shampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk
menyediakannya.
d) Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang
baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien penderita
diabetes mellitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.
e) Budaya
 Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh
dimandikan.

f) Kebiasaan seseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan
diri seperti penggunaan sabun, sampo dan lain – lain.
g) Kondisi fisik atau psikis
Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang
dan perlu bantuan untuk melakukannya.

Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene.

1. Dampak fisik
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak
terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisik yang
sering terjadi adalah : Gangguan integritas kulit, gangguan membran
mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada
kuku.
2. Dampak psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah
gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai,
kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial

D. Mekanisme koping
Mekanisme koping berdasarkan penggolongan di bagi menjadi 2 yaitu:
1. Mekanisme koping adaptif
Mekanisme koping yang mendukung fungsi integrasi pertumbuhan belajar dan
mencapai tujuan. Kategori ini adalah klien bisa memenuhi kebutuhan
perawatan diri secara mandiri.
2. Mekanisme koping maladaptif
Mekanisme koping yang menghambat fungsi integrasi, memecah pertumbuhan,
menurunkan otonomi dan cenderung menguasai lingkungan. Kategorinya
adalah tidak mau merawat diri (Damaiyanti, 2012)

E. Penatalaksanaan
 1. Psikofarmakologi
a. Obat anti psikosis : Penotizin
b. Obat anti depresi : Amitripilin
c. Obat anti ansietas : Diasepam, Bromozepam, Clobozam
d. Obat anti insomnia : Phneobarbital
2. Psikoterapi
a. Terapi keluarga
Berfokus pada keluarga dimana keluarga membantu mengatasi masalah
klien dengan memberikan perhatian
1) BHSP (bina hubungan saling percaya)
2) Jangan memancing emosi klien
3) Libatkan klien dalam kegiatan yang berhubungan dengan keluarga
4) Berikan kesempatan klien mengemukakan pendapat
5) Dengarkan , bantu dan anjurkan pasien untuk mengemukakan masalah
yang dialaminya
b. Terapi kelompok
Berfokus pada dukungan dan perkembangan, ketrampilan sosial, atau
aktivitas lain dengan berdiskusi dan bermain untuk mengembalikan
keadaan klien karena masalah sebagian orang merupkan perasaan dan
tingkah laku pada orang lain.
c. Terapi musik
Dengan musik klien terhibur, rileks dan bermain untuk mengembalikan
kesadaran pasien.

F. Prinsip tindakan keperawatan

1. Meningkatkan kesadaran dan kepercayaan diri

2. Membimbing dan menolong klien merawat diri

3. Ciptakan lingkungan yang mendukung

2. Asuhan Keperawatan Teoritis :

a. Pengkajian
 Identitas
 - Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan
klien tentang : nama, perawat, nama klien, tujuan, watu, tempat
pertemuan, topik yang akan dibicarakan
- Usia dan No. Rekam Medik
- Mahasiswa menuliskan sumber data yang akan didapat
 Alasan Masuk
Tanyakan kepada klien/keluarga :
- Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat ini?
- Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah ini?
- Bagaimana hasilnya?
 Faktor Predisposisi
- Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa dimasa lalu, apabila ya beri tanda pada kotak ya dan
apabila tidak beri tanda pada kotak tidak.
- Apabila jawaban pada poin 1 adalah ya, tanyakan bagaimana hasil
pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat
tanpa gejala-gejala gangguan jiwa, beri tanda pada kotak berhasil ;
apabila dia dapat beradaptasi, tetapi masih ada gejala-gejala sisa, beri
tanda pada kotak kurang berhasil ; apabila tidak ada kemajuan atau
gejala-gejala bertambah atau menetap, beri tanda pada otak tidak berhasil.
- Tanyakan kepada klien apakah klien pernah melakukan, mengalami, atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan,
kekerasan dalam keluarga, dan tindakan kriminal, beri tanda sesuai
dengan penjelasan klien/keluarga dan apakah klien sebagai pelaku,
korban, dan atau saksi maka beri tanda pada kotak pertama, isi usia saat
kejadiaan pada kotak kedua. Jika klien pernah sebagai pelaku, orban, dan
saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang
dialami klien terkait No. 1, 2, 3
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
- Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lain yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda pada kotak ya dan jika
 tidak beri tanda pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang
mengalami gangguan jiwa, tanyakan bagaimana hubungan klien dengan
anggota keluarga tersebut.
- Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak
menyenangkan (kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma
selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu
 Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ :
- Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu,
pernafasan klien.
- Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
- Tanyakan apakah berat badan klien nail atau turun dan beri tanda sesuai
hasil.
- Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada keluhan fisik yang dirasakan
oleh klien, apabila ada beri tanda dikotak ya, dan apabila tidak beri tanda
pada kotak tidak.
- Kaji lebih lanjut tentang sistem dan fungsi organ serta jelaskan sesuai
dengan keluhan yang ada.
- Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

 Psikososial : konsep dijelaskan satu persatu

- Genogram : menggambarkan struktur keluarga dengan menggunakan
symbol sbb :

: Laki-laki : perempuan
: identifikasi klien : meninggal

Menikah pisah cerai

Anak angkat aborsi kembar

Tinggal satu rumah

 Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat

menggambarkan hubungan klien dan keluarga
 Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi,
pengambilan keputusan, dan pola asuh.
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

- Konsep diri
a. Citra tubuh
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan tidak disukai
 Kepuasan klien terhadap bagian-bagian tubuhnya.
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
 Status dan posisi klien sebelum di rawat
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat
kerja, kelompok)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan
c. Peran, tanyakan tentang :
 Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok /
masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut
 Kepuasan klien dalam menjalankan perannya
d. Ideal diri, tanyakan tentang :
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat
kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap harapannya tersebut
e. Harga diri, tanyakan tentang :
  Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2
a, b, c, d
 Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
 Hubungan sosial
a. Tanyakan kepada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya,
tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan kepada klien kelompok apa saja yang diikutinya dalam
masyarakat.
c. Tanyakan kepada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

 Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : tanyakan tentang :
 Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah, tanyakan tentang :
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah

 Status Mental : Diuraikan satu persatu, sesuai dengan gejala penyakit yang
mendukung kasus
1. Penampilan (data ini dapat melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Penampilan tidak rapi. Apabila dari ujung rambut sampai ujung kaki
ada yang tidak rapi, misalnya rambut acak-acakan, kancing baju tidak
tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya pakaian dalam dipakai di
luar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, tidak sesuai dengan waktu,
tempat, identitas, dan situasi/kondisi.
 d. Jelaskanlah hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain, yang tidak
tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis,
dan / atau lambat.
b. Apabila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat
lain dan tidak ada kaitannya, beri tanda pada kotak inkoheren.
c. Jelaskanlah hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain, yang tidak
tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Aktivitas motorik (data ini didapatkan melalui hasil observasi
perawat/keluarga)
a. Lesu, tegang, dan gelisah yang tampak jelas.
b. Agitasi (gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan)
c. Tik (gerakan-gerakan kecil yang tidak terkontrol pada otot muka)
d. Grimasen (gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak dapat di
kontrolkan oleh klien)
e. Tremor (jari-jari tampak gemetar ketika klien mengulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari)
f. Kompulsif (kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang
kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, menegringkan tangan, dan
sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan (data ini didapatkan melalui hasil observasi
perawat/keluarga)
a. Sedih, putus asa, gembira berlebihan yang tampak jelas.
b. Ketakutan (objek yang ditakuti sudah jelas)
c. Khawatir (objeknya belum jelas)
 d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
5. Afek (data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga)
a. Datar (tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulasi yang
menyenangkan atau menyedihkan)
b. Tumpul (hanya bereeaksi bila ada stimulasi emosi yang kuat)
c. Labil (emosi berubah dengan cepat)
d. Tidak sesuai ( emosi tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulasi
yang ada)
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
6. Interaksi selama wawancara (data ini didapatkan melalui hasil
wawancara dan observasi perawat/keluarga)
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, dan mudah tersinggung telah tampak
jelas.
b. Kontak mata kurang (tidak mau menatap lawan bicara)
c. Defensif (selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya)
d. Curiga (menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain)
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas : penghidu sama dengan penciuman
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi dan perasaan klien terhadap halusinasinya.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
8. Proses pikir (data diperoleh dari observasi ketika wawancara)
a. Sirkumstansial (pembicaraan yang berbelit-belit, tetapi sampai pada
tujuan pembicaraan)
b. Tangensial (pembicaraan yang berbelit-belit, tetapi tidak sampai pada
tujuan pembicaraan)
c. Kehilangan asosiasi (pembicaraan tidak memiliki hubungan antara satu
kalimat dan kalimat lainnya, serta klien tida menyadarinya)
 d. Flight of ideas (pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik
lainnya, masi ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada
tujuan).
e. Blocking (pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali)
f. Perseverasi (pembicaraan yang diulang berkali-kali).
g. Jelaskan apa yang dikatakan klien ketika wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
9. Isi pikir (data didapatkan melalui wawancara)
a. Obsesi (pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya)
b. Fobia (ketakutan yang patologis / tidak logis terhadap objek / situasi
tertentu.
c. Hipokondria (keyakinan terhadap adanya gangguan pada organ dalam
tubuh yang sebenarnya tidak ada)
d. Depersonalisasi (perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang
atau lingkungan).
e. Ide yang terkait (keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi
dilingkungan, bermakna, dan terkait pada dirinya)
f. Pikiran magis (keyakinan klien tentang kemampuannya untuk
melakukan hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya).
g. Waham
1) Agama (keyakinan klien yang berlebihan terhadap suatu agama dan
dikatakan secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataannya)
2) Somatik (keyakinan klien tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataannya)
3) Kebesaran (keyakinan klien yang berlebihan terhadap
kemampuannya dan dikatakan secara berulang, tetapi tidak sesuai
dengan kenyataannya)
4) Curiga (keyakinan klien bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya dan dikatakan secara
berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataannya)
 5) Nihilistik (keyakinan klien bahwa dirinya sudah tidak ada
didunia/meninggal dan dikatakan secara berulang, tetapi tidak
sesuai dengan kenyataannya)
6) Waham yang bizar :
a) Sisip pikir (keyakinan klien bahwa ada ide/pikiran orang lain
yang disisipkan dalam pikirannya dan dikatakan secara
berulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataannya)
b) Siar pikir (keyakinan klien bahwa orang lain mengetahui apa
yang dipkirannya, walaupun dia tidak mengatakan kepada orang
tersebut, dikatakan secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan
kenyataannya)
c) Kontrol pikir (keyakinan klien bahwa pikirannya diontrol oleh
kekuatan dari luar)
10. Tingkat kesadaran (data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui
wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi,
orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara)
a. Bingung (tampak bingung dan kacau)
b. Sedasi (pasien mengatakan bahwa ia merasa melayang-layang antara
sadar atau tidak sadar)
c. Stupor (gangguan motorik, seperti kekakuan, gerakan yang diulang-
ulang, anggota tubuh klien dalam sikap canggung yang dipertahankan
dalam waktu lama, tetapi klien menyadari semua yang terjadi
dilingkungan)
d. Orientasi waktu, tempat dan orang cukup jelas.
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait dengan hal-hal di atas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
g. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara.
11. Memori (data yang diperoleh melalui wawancara)
a. Gangguan daya ingat jangka panjang (tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi lebih dari satu bulan)
b. Gangguan daya ingat jangka pendek (tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi dalam minggu terakhir)
 c. Gangguan daya ingat saat ini (tidak dapat mengingat kejadian yang
baru saja terjadi)
d. Konfabolasi (pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya
ingatnya)
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung (data diperoleh melalui
wawancara)
a. Mudah dialihkan (perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke
objek lain)
b. Tidak mampu berkonsentrasi (klien selalu meminta agar pertanyaan
diulang/tidak dapay menjelaskan kembali pembicaraan)
c. Tidak mampu berhitung (tidak dapat melakukan
penambahan/pengurangan pada benda-benda nyata)
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan sesuai dengan data
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan (dapat mengambil keputusan
yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan
kesempatan kepada klien untuk memilih mandi dahulu sebelum makan
atau makan dahulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat
mengambil keputusan)
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna (tidak mampu mengambil
keputusan wlalupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan
kepada klien untuk memilih mandi dahulu sebelum makan atau makan
dahulu sebelum mandi. Setelah diberi penjelasan klien masih tidak
mampu mangambil keputusan)
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data
14. Daya tilik diri (data diperoleh melalui wawancara)
 a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya (menyalahkan orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini).
c. Jelaskan dengan data terkait.

 Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam
(suka/tidak suka/pantang), dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat
makan.
2. Defekasi
Observasi kemampuan klien untuk defekasi/berkemih
 Pergi ke WC, menggunakan dan kemudian membersihkannya
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi,
cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut).
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien untuk mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian serta alas kaki.
b. Observasi penampilan dan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien, seperti mengambil,
memilih dan mengenakan pakaian.
5. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang :
 Lama dan waktu tidur siang/malam
 Persiapan sebelum tidur, seperti menyikat gigi, mencuci kaki, dan
berdoa
  Aktivitas sesudah tidur, mandi/cuci muka, dan menyikat gigi
6. Pengguanaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien serta keluarga tentang :
 Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu, dan cara
pemberian
 Reaksi obat

7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
 Apa, bagaimana, kapan, dan tempat perawatan lanjutan.
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi,
dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
8. Aktifitas di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam :
 Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
 Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu dan mengepel)
 Mencuci pakaian sendiri
 Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktifitas di luar rumah
Tanyakan kemampuan klien :
 Belanja untuk keperluan sehari-hari
 Melakukan perjalanan mandiri, yaitu dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum.
 Aktifitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air,
kantor pos dan bank).
 Mekanisme koping
Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau pada keluarganya. Beri
tanda ceklis pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun
maladaptif.
 Masalah Psikososial
Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Untuk
setiap masalah yang dimiliki klien, berikan uraian spesifik, singkat dan jelas
 Pengetahuan
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Untuk setiap poin yang
dimiliki klien, simpulkan dalam masalah
 Aspek medis
- Tuliskan diagnosis medis klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
merawat
- Tuliskan obat-obat klien saat ini, baik obat fisik maupun psikofarmaka dan
terapi lain.

b. Daftar Masalah (Stuart & Suddan)

1. Hygine diri,

2. Berhias,

3. Makan dan

4. BAB/BAK

c. Pohon Masalah

Effect Resiko perilaku kekerasan

Core Problem Defiist perawatan diri

Cause Harga diri rendah Kronis

Koping Individu Tidak Efektif

d. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

Masalah keperawatan jiwa yang mungkin muncul pada pasien dengan defisit
perawatan diri, diantaranya yaitu:
1. Defisit Perawatan Diri
2. Isolasi Sosial: Menarik Diri
 3. Gangguan Pemeliharaan Kesehatan

e. Rencana Keperawatan (NCP), untuk masalah keperawatan utama

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Definisi : hambatan NOC NIC :
kemampuan untuk Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
melakukan atau Daily Living (ADLs)
menyeIesaikan mandi / 1. Monitor kemempuan
aktivitas perawatan diri Setelah dilakukan klien untuk perawatan
untuk diri sendiri . tindakan keperawatan diri yang mandiri.
selama1 x 24 Jam, defisit
Batasan karakterstik : perawatan diri tidak 2. Monitor kebutuhan
 Ketidakmampuan terjadi  dengan kriteria klien untuk alat-alat
untuk mengakses hasil: bantu untuk kebersihan
kamar mandi diri, berpakaian,
 Ketidakmampuan  Klien terbebas dari berhias, toileting dan
mengeringkan bau badan. makan.
tubuh  Menyatakan 3. Sediakan bantuan
 Ketidakmampuan kenyamanan sampai klien mampu
mengambil terhadap secara utuh untuk
perlengkapan kemampuan untuk melakukan self-care.
mandi melakukan ADLs.
4. Dorong klien untuk
 Ketidakmampuan  Dapat melakukan
melakukan aktivitas
menjangkau ADLS dengan
sehari-hari yang normal
sumber air bantuan
sesuai kemampuan yang
 Ketidakmampuan dimiliki.
mengatur air mandi
 Ketidakmampuan 5. Dorong untuk
membasuh tubuh melakukan secara
Faktor Yang mandiri, tapi beri
Berhubungan : bantuan ketika klien
 Gangguan kognitif tidak mampu
 Penurunan motivasi melakukannya.
 Kendala 6. Ajarkan klien/
lingkungan keluarga untuk
 Ketidakmampuan mendorong
merasakan bagian kemandirian, untuk
tubuh memberikan bantuan
 Ketidakmampuan hanya jika pasien tidak
 merasakan mampu untuk
hubungan spasial melakukannya.
 Gangguan
muskoloskeletal 7. Berikan aktivitas rutin
 Gangguan neuro sehari- hari sesuai
muskular kemampuan.
 Nyeri 8. Pertimbangkan usia
 Gangguan persepsi klien jika mendorong
 Ansietas berat pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

f. Implementasi
Tujuan Intervensi
Tujuan umum : Bina hubungan saling percaya dgn
Pasien tidak mengalami defisit perawatan menggunakan prinsip komunikasi
diri. terapeutik :
a. Sapa pasien dengan ramah, baik
TUK 1 :
verbal maupun non verbal
Pasien bisa membina hubungan saling
percaya dengan perawat b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap dan nama
panggilan yang di sukai pasien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan
menerima pasien apa adanya

g. Beri perhatian dan perhatikan

kebutuhan dasar pasien
TUK 2 : Melatih pasien cara-cara perawatan
Pasien mampu melakukan kebersihan diri kebersihan diri :
secara mandiri a. Menjelasan pentingnya
menjaga kebersihan diri.
b. Menjelaskan alat-alat untuk
menjaga kebersihan diri
c. Menjelaskan cara-cara melakukan
 kebersihan diri
d. Melatih pasien mempraktekkan
cara menjaga kebersihan diri
TUK 3 : Melatih pasien
Pasien mampu melakukan berhias/
berdandan secara baik berdandan/berhias :
a. Untuk pasien laki-laki latihan
meliputi :
1) Berpakaian
2) Menyisir rambut
3) Bercukur
b. Untuk pasien wanita,
latihannya meliputi :
1) Berpakaian
2) Menyisir rambut
3) Berhias
TUK 4 : Melatih pasien makan secara mandiri
Pasien mampu melakukan makan dengan
baik :
a. Menjelaskan cara
mempersiapkan makan
b. Menjelaskan cara makan yang
tertib
c. Menjelaskan cara
merapihkan peralatan makan
setelah makan
d. Praktek makan sesuai dengan
tahapan makan yang baik
TUK 5 : Mengajarkan pasien melakukan
Pasien mampu melakukan BAB/BAK BAB/BAK secara mandiri :
secara mandiri a. Menjelaskan tempat BAB/BAK
yang sesuai
b. Menjelaskan cara membersihkan
diri setelah BAB dan BAK
c. Menjelaskan cara
membersihkan tempat BAB
 dan BAK

g. Evaluasi

Menurut Direja (2011), evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk

menilai efek dari tindakan keperawatan kepada pasien. Evaluasi dapat
dibagi dua yaitu: Evaluasi proses atau formatif yang dilakukan setiap
selesai melaksanakan tindakan.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai
berikut
a. S : Respon subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan dapat di ukur dengan menanyakan kepada pasien langsung.
b. O : Respon objektif pasien terhadap tinddakan keperawatan yang telah
dilaksanakan. Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku pasien pada
saat tindakan dilakukan.
c. A : Analisis ulang atas data subjektif data subjektif dan objektif untuk
menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru
atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada .
d. P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada respon
pasien yang terdiri dari tindakan lanjut pasien dan tindakan lanjut oleh
perawat.
Rencana tindakan lanjut dapat berupa:
a. Rencana diteruskan jika masalah tidak berubah
b. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah
dijalankan tetapi hasil belum memuaskan
c. Rencanakan dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak
belakang dengan masalah yang ad serta diagnosa lama dibatalkan
d. Rencana atau diagnosa selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang
diperlukan adalah memelihara dan mempertahankan kondisi yang baru.
Pasien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi aga dapat melihat
perubahan berusaha mempertahankan dan memelihara. Pada evaluasi
sangat diperlukan reinforment untuk menguatkan perubahan yang
positif. Pasien dan keluarga juga d dimotivasi untuk melakukan self-
reinforcement (Prabowo, 2014).
 Daftar Pustaka

Aziz, F, dkk. 2013. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang: RSJD Dr. Amino
Gondhoutomo.

Stuart, W. Gail. (2016). Keperawatan Kesehatan Jiwa. Singapore: Elsevier

Yusuf, Ah, Rizky Fitryasari PK dan Hanik Endang Nihayati. (2015). Buku Ajar
Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika
Keliat, Budi Anna. 2011. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas: CMHN(Basic
Course). Jakarta: EGC
Damaiyanti. (2012). Asuhan keperawatan Jiwa. Bandung: PT Refika Aditama.
Depkes, RI. (2000). Keperawatan Jiwa : Teori dan Tindakan keperawatan Jiwa.Jakarta:
Depkes RI.

Herman ade. (2011). buku ajar asuhan keperawatan jiwa. yogyakarta: nuha
medika.