SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari mahasiswa :

Nama :
NIM :
Jurusan :
Hubungan dengan Mahasiswa:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa MENGIZINKAN/ TIDAK MENGIZINKAN*)

mahasiswa/i tersebut diatas untuk mengikuti Praktik Klinik di Rumah Sakit pada bulan
Desember 2020/ Januari 2021.

*): coret yang tidak perlu

............................,2020
Yang menyatakan,
Mahasiswa/i Orang tua/ Wali

Materai

(Nama Terang) (Nama Terang)