NAMA :

NIM :

TANDA TANGAN :

PENGUJI :

TANGGAL UJIAN :

Daftar Tilik Inspeksi Visual Asam Asetat

Departemen Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran

Universitas Jambi

Ny. 38 th para 2, datang dengan keluhan keputihan yang berulang. Post coital bleeding
setelah dilakukan swab serviks dan pap smear,dilakukan inspeksi visual asam asetat

Standar kompetensi : Dapat melakukan secara mandiri

Dipersiapkan oleh :dr. Firmansyah, SpOG

No Uraian Nilai Persentase
1 2 3
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

1 Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda

petugas yang akan melakukan tindakan medic
2 Jelaskan tentang kemungkinan diagnosis dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan
3 Persiapkan Alat dan bahan :
- Sarung tangan steril
- Air DTT
- Spekulum
- Lidi kapas
- Larutan asam asetat 5%
- Lampu
- Meja ginekologi
- Kassa
4 Posisikan ibu pada posisi litotomi

5 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir

6 Bersihkan genitalia eksterna menggunakan kassa steril

dan air DTT
7 Lakuan inspeksi dan palpasi genitalia eksterna

8 Masukkan spekulum secara gentle hingga porsio

terlihat secara jelas
9 Gunakan lidi kapas untuk membersihkan sekret, cairan,
darah
10 Identifikasi daerah sambungan skuamo-kolumnar (zona
transformasi) dan area disekitarnya
11 Semprotkan asam asetat 5% atau oleskan dengan lidi
kapas yang sudah dibasahi asam asetat 5% ke portio,
tunggu 1 – 2 menit
12 Nilai perubahan warna pada portio khususnya pada
sambungan skuama kolumnar
13 Normal : tidak terdapat perubahan warna pada portio,
khususnya pada sambungan skuama kolumner
Tidak normal : terdapat perubahan warna pada portio
khususnya pada sambungan skuama kolumnar berupa
plak keputihan (aseto white)
N Uraian Nilai Persentase
o
1 2 3
14 Setelah pemeriksaan selesai lepaskan kembali spekulum
secara gentle
15 Rendam spekulum dalam larutan klorin

16 Celupkan tangan ke dalam larutan klorin dan buka sarung

tangan
17 Beritahukan kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai

18 Catat hasil pemeriksaan

19 Jelaskan hasil pemeriksaan dan rencana selanjutnya

Nilai Jambi,…………………………………… 2017

60 - 69 C

70 - 79 B
Penguji
80 - 100 A