PENGKAJIAN

Nn. L 22 tahun dibawa kepoli mata dengan keluhan merasa nyeri pada mata dan
penglihatan kabur sering melihat cicin warna pelangi disekitarlilin dan lampu ,
pada pengkajian didapatkan kelopak mata bengkak dan bilij maata depan agak
dangkal pada pemeriksan funduskopi dtemukan ekskavasi lapang pandanh periper
menunjukan kerusakan dan tekanan bola mata meningkat klien beri obat pilokarpin
2-4 % 1 tetes setiap 5 menit untuk 1 jam pertama dan selanjutnya 1 tetes se tiaap
jam.

Nama Mahasiswa : AHMAD WAHYUDI SETIYONO

NIM : 19.016
Tempat Praktik/Ruang : RSUD KAB. TANGERANG
Tanggal Praktik : 3 juni 2021

A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama Klien : nn. L
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : wanita
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Sunda / indonesia
Bahasa : Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan : karyawan swasta
Status Perkawinan :-
Alamat : Kp. Ledug , kel. Keroncong jati uwung , tangerang
Tanggal,Jam masuk RS : 3 juni 2021
No. Register :-
Diagnosa Medis, tanggal : Hordeolum
Sumber Informasi : pasien
Tanggal Pengkajian, jam : 24 Maret 2021
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Alasan masuk RS :-
Keluhan Utama : nyeri psda mata dan rabun untuk melihat
1. Tindakan operasi , Tanggal : -

C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Penyakit yang pernah diderita : -
2. Pernah dilakukan tindakan operasi : -
3. Pernah mengalami kecelakaan : -
4. Pernah dirawat di RS : -
5. Pemakaian obat-obatan : -
6. Riwayat imunisasi : -
7. Riwayat alergi ( obat / makanan ) : tidak ada

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Buat Genogram 3 generasi, sertakan keterangan lain pada skema genogram, seperti
usia dan penyakit yang diderita

1. Penyakit yang pernah diderita (orangtua/saudara kandung/anggota keluarga lain)

………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
2. Penyakit yang sedang diderita (orangtua/saudara kandung/anggota keluarga lain)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
3. Riwayat Penyakit genetik / herediter / keturunan
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..

E. KEBIASAAN dan KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA

PENYAKIT
 ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................

F. PEMERIKSAAAN FISIK
PEMERIKSAAN HASIL

Tingkat kesadaran Compos metis

GCS E4 M 6V5

Keadaan Umum

KULIT

sawo matang

TANDA-TANDA VITAL

Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih,

tidak ada lesi, rambut berwarna hitam.
KEPALA, WAJAH :
Bentuk wajah simetris, tidak ada lesi, ada nyeri
tekan
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis ,
MATA : sklera iterik, pupil isokor, fungsi pengelihatan
baik
Bentuk telinga simetris, tidak ada lesi, adanya
TELINGA : kotoran telinga

Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, adanya

HIDUNG : kotoran dalam hidung, septum terlihat lurus,
tidak ada benjolan, tidak ada lendir
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, adanya
MULUT & GIGI : kotoran dalam hidung, septum terlihat lurus,
tidak ada benjolan, tidak ada lendir
Bentuk leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada
LEHER : edema, tidak ada pembengkakan pada leher,
tyroid klien normal
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, warna
DADA : kulit dada putih, suara nafas klien lembut,
 ekspensi pernapasan normal

Bentuk abdomen normal, tidak ada lesi, warna

ABDOMEN : abdomen sawo matang, tidak ada
pembengkakan pada abdomen, suara bising
usus terdengar
Genetalia berbentuk normal, tidak ada bau,
GENITALIA,REKTUM,ANUS : tidak ada lesi

EKSTREMITAS ATAS &

EKSTREMITAS BAWAH :

Berat badan : 50 kg
BERAT BADAN
Tinggi badan : 150 cm
TINGGI BADAN

G. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

KEBUTUHAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

NUTRISI
 Frekuensi makan
 Pola makan Pasien mengatakan nafsu Pasien mengatakan makan di RS
 Menu dalam satu kali makan dirumah sehari bisa 2x/hari menu makanan yang ada di
2x/hari . rumah sakit .
makan
 Makanan yang disukai
 Makanan pantangan
 Makanan yang tidak
disukai
 Nafsu makan
 Ada rasa mual / muntah
 Porsi yang dihabiskan
 Kebutuhan kalori
 Jenis diet
CAIRAN Pasien mengatakan minum Pasien mengatakan menghabisakan
 Frekuensi minum dirumah bisa habis 1 botol air minum bisa 1 botol .
 Konsumsi cairan dalam dalam satu hari
satu hari (termasuk
terapi cairan)
 Jenis cairan yang biasa
 dikonsumsi
 Output dalam 24 jam
(termasuk IWL)
ELIMINASI Pasien mengatakan selama Pasien mengatakan BAB di RS baru
ELIMINASI BAB dirumah BAB tidak ada 2x/hari, kosistensi normal, warna
masalah . kuning tidak ada darah. Waktu
 Frekuensi BAB eliminasi 10 menit, tidak
 konsistensi menggunakan pencahar, tidak ada
stoma, dibantu oleh anak
 Warna
 Darah / lendir
 Waktu eliminasi
 Penggunaan pencahar
 Kolostomi / adanya Pasien mengatakan jarang BAK di
stoma rumah sakit .
Pasien mengatakan BAK
ELIMINASI BAK dirumah lancar tapi dibantu
 Frekuensi BAK oleh anak
 Warna
 Bau
 Hematuria
 Inkontinensia / retensi
 Kateter
 Urine output

KEBUTUHAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

ISTIRAHAT - TIDUR
 Waktu tidur
Pasien mengatakan biasa Pasien mengatakan di RS tidur
 Lama tidur tidur dirumah 7 - 8 jam/hari. dengan tidak nyenyak dikarnakan
 Kebiasaan sebelum jadwal
pemantauan/pemeriksaan/tindakan
tidur
 Kebiasaan saat tidur
 Kesulitan tidur
PERSONAL HIGIENE Pasien mengatakan dibantu Pasien mengatakan dibantu oleh
(mandiri / dibantu) oleh anak anak .
 Mandi
 Gosok gigi
 Cuci rambut
 Ganti pakaian
  Kebersihan kuku
POLA AKTIFITAS - LATIHAN Selama dirumah Pasien Selama dirumah sakit pasien
 Mobilitas Rutin mengatakan pasien telah mengatakan , pasien telah dibantu
 Kegiatan di waktu luang dibantu oleh keluarga oleh keluarga
 Olahraga : jenis,
frekuensi
 Kesulitan /keluhan
dalam hal:
( ) Pergerakan tubuh
( ) Makan minum
( ) Mandi
( ) Mengenakan pakaian
( ) Toiletting
( ) Tingkat
Ketergantungan

H. RIWAYAT PSIKO - SOSIAL

1. Pola Peran Berhubungan : -
2. Pola Kognisi dan Persepsi Sensori : -
3. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan : -
4. Pola Konsep Diri (Gambaran diri, Ideal Diri, Harga Diri, Peran Diri, Identitas diri ) : -
5. Pola Mekanisme Koping : -
6. Pola Nilai dan Kepercayaan : -
7. DATA LABORATORIUM (Cantumkan, tanggal, hasil pemeriksaan, nilai normal)

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LAIN (Cantumkan, tanggal, hasil pemeriksaan, nilai

normal)

J. PENGOBATAN (Cantumkan, tanggal, nama obat, dosis, cara pemberian)

Pilokarpin 2-4 % / 1 tetes setiap 5 menit untuk 1 jam pertama

K. ANALISA DATA (lampirkan)

 TGL PENGELOMPOKAN DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
KEPERAWATAN
Data Subyektif : Agen cidera biologi Nyeri akut
- Klien megatakan nyeri
pada mata

Data Obyektif :

- Bengkak dibagian
kelopak mata

Data Subyektif : Perubahan struktur tubuh Gangguan citra tubuh

- Klien mengatakan
melihat terlihat kabur
tidak jelas
Data Obyektif :
- Klien tampak rabun
- Ada benjolan di kelopak
mata
- Pasien merasa malu ingin
bertemu orang lain

L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
Luaran
NO KEPERAWATAN Intervensi
DATA PENUNJANG
Data Subyektif : Tingkat nyeri Pemberian obat
- Klien Observasi
Keluhan nyeri 5
megatakan - Identivikasi kemungkinan
nyeri pada Meingis 5 alergi ,interaksi dan kontra
mata indikasi obat
Gelisah 5
- Verifikasi order obat sesuai
Data Obyektif : Pupil dilaktasi 5 dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluarsa obat
- Bengkak - Monitor tanda vital dan nilai lab
dibagian sebelum pemberian obt , jika
kelopak mata perlu
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek ampig ,toksisitas
dan interaksi obat
Terapeutik
- Perhatiakan prosedur pemberian
obt yang aman dan akurat
- Hindari interupsi saat
memperiapkan memvertifikasi
atau mengelola obat
 - Melakukan prinsip 6 benar
- Hindari pemberian obat berlebel
tidak benarb
- Buang obat kadaluars
- Dokumentasi pemberian obat
Edukasi
- Jelaskan jenis obat alesan
pemberian tindakan yang
diharapkan dan efek samping
sebelum pemberian
- Jelaskan factor yang dapat
menngkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
Data Subyektif : Melihat bagian Dukungan penampilan peran
- Klien Observasi
tubuh 4
mengatakan - Identifikasi berbagai peran dan
melihat terlihat Verbalisasi periode transisi sesuai tangka
kabur tidak perkembangan
perasaan negative
jelas - Identifikasi peran yang ada
tentang perubahan dikeluarga
Data Obyektif :
- Identifikasi adanya peran yang
- Klien tampak tubuh 5
tidak terpenuhi
rabun Focus pada bagaian Terapeutk
- Ada benjolan di
kelopak mata tubuh 5
-
Fasilitasi adaptasi pern keluarga
- Pasien merasa Respon nonverbal terhadap perubahan peran yang
malu ingin tidak di igin kan
pada perubahan
bertemu orang - Fasilitasi bermain peran dalam
lain tubuh 5 mengantisipasi reaksi orang lain
terhadap prilaku
Hubungan social 5
- Fasilitasi diskusi peran orang
tua, jiks perlu
Edukasi
- Diskusi prilaku yang dibutuhkan
untuk pengembangan peran
- Diskusi perubahan peran untuk
pengembangkan peran
- Diskusi perubahan peran yang
diperlukan akibat penyakit
Kolaborasi
- Rujuk dalam kelompok
mempelajari peran baru

M. CATATAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

PARAF
WAKT IMPLEMENTASI DAN RESPON/HASIL NAMA
U JELAS
Wahyudi
Manajemen nyeri
R: klien tidak merasakan nyeri
 H : klien mengatkan tdak nyeri lagi dibagian kelopak mata dan
benjulan berkurang

Penampilan peran Wahyudi

R : klien tidak terasa malu
H: klien mengatakan kembali percaya diri

N. EVALUASI
PARAF
EVALUASI (SOAP) NAMA
JELAS
S: klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri dan benjolan mengecil Wahyudi

O: pasien terlihat tidak meringis kesakitan

A: Masalah selesai

P: Intervensi dihenikan

S: klien mengatakan sudah percaya diri Wahyudi

O: klien tampak senang dan gembira

A: Masalah selesai

P: Intervensi dihentikan