-Seminar Hari Lupus-

PROPOSAL SEMINAR HARI LUPUS

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

A. Latar Belakang
1. Gambaran umum
Lupus merupakan penyakit autoimun kronis yang menyerang berbagai sistem organ.
Penyakit ini membutuhkan penentuan diagnosa dan terapi yang tepat. Lupus membutuhkan
peranan multidisiplin. Selain dokter dan perawat, penderita juga membutuhkan peran orang
di sekitarnya sebagai support system dalam menjalani hidupnya. Kompleksitas masalah yang
dihadapi oleh penyandang lupus berpengaruh pada kondisi kejiwaan. Kurangnya ilmu
pengetahuan dalam menyikapi kondisi penyakit ini menyebabkan melemahnya kondisi
psikologis penderita yang selanjutnya dapat menurunkan kualitas hidup yang pada akhirnya
memperparah kondisi fisik penderita. Di Indonesia sendiri jumlah penderita lupus secara
tepat belum diketahui, tetapi diperkirakan sama dengan jumlah penderita lupus di Amerika
yaitu 1.500.000 orang (Yayasan Lupus Indonesia).

RS Universitas Airlangga (RSUA) sebagai rumah sakit yang memiliki misi Menjadi
Rumah Sakit Pendidikan terkemuka di tingkat nasional dan internasional dalam pemberian
pelayanan paripurna, pendidikan dan penelitian di bidang kesehatan, Salah satu visi dari
RSUA adalah Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan terintegrasi bidang kedokteran
dan kesehatan lainnya untuk menghasilkan lulusan atau tenaga kesehatan yang kompeten di
bidangnya. Oleh karena itu, dengan mengadakan acara Seminar Hari Lupus diharapkan
mampu memfasilitasi terwujudnya visi dan misi rumah sakit.

Seminar dalam rangka memperingati Hari Lupus Dunia merupakan wadah dalam
menyalurkan informasi yang akurat terkait lupus, mulai dari masalah fisik, psikologis, sosial,
dan ekonomi. Informasi yang diberikan akan sangat berguna dalam kehidupan sehari-hari
penderita lupus, petugas kesehatan, maupun masyarakat sekitar.

2. Tujuan Umum
Meningkatkan pengetahuan dan kualitas pelayanan pasien dengan penyakit autoimun
Lupus di Rumah Sakit Universitas Airlangga.
-Seminar Hari Lupus-

3. Tujuan khusus
1. Meningkatkan pengetahuan tentang Lupus.
2. Meningkatkan peran serta masyarakat terhadap penderita Lupus.

B. Kegiatan yang dilaksanakan

Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah seminar tentang penatalaksanaan penyakit
lupus.

C. Indikator Kegiatan
Indikator kuantitatif kegiatan ini adalah diikuti oleh 50 peserta yang telah mengikuti
kegiatan seminar tentang penatalaksanaan penyakit lupus yang direncanakan.

D. Cara Pelaksanaan Kegiatan

1. Metode pelaksanaan
Metode kegiatan yang digunakan dalam kegiatan ini adalah ceramah tanya jawab

2. Tahapan kegiatan
Tahapan kegiatan yang akan dilakukan adalah:
(1) Tahap persiapan
Pada tahap ini melaksanakan persiapan terhadap berbagai kebutuhan yang diperlukan
untuk mengadakan seminar tentang penatalaksanaan penyakit lupus yang
direncanakan.
(2) Tahap pelaksanaan
Pada tahap ini adalah acara seminar tentang penatalaksanaan penyakit lupus yang
direncanakan.
(3) Tahap pelaporan dan evaluasi
Hasil kegiatan yang sudah dilaksanakan dibuat laporan tertulis yang disertai dengan
dokumen yang diperlukan.

E. Tempat Pelaksanaan
Kegiatan ini dilaksanakan di Aula lantai 8 Rumah Sakit Universitas Airlangga.

F. Pelaksanaan dan Tanggung Jawab

1. Pelaksanaan kegiatan
-Seminar Hari Lupus-

Kegiatan ini dilaksanakan pada Mei :

Waktu : Sabtu, 13 Mei 2017
Pukul : 07.00 – 13.30 WIB
Tempat : Hall Dharmawangsa lt. 8 Rumah Sakit Universitas Airlangga Surabaya

2. Susunan Panitia
Terlampir

3. Susunan Acara
Terlampir

4. Anggaran dana
Terlampir

G. Penutup
Demikian proposal ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya dan semoga Allah
SWT selalu memberkati setiap apa yang kita kerjakan. Atas perhatian dan bantuan segenap
pihak, kami ucapkan terima kasih.

Surabaya, 16 Maret 2017

Manager Keperawatan Ketua Panitia

Purwaningsih, S.Kp., MARS. Eni Puji Lestari., S.Kep.,Ns

NIP. 19661121 200003 2 001 NIP. 198908092012122001

Mengetahui,
-Seminar Hari Lupus-

Manajer Pendidikan dan Pelatihan

Dr.Afif Nurul Hidayati, dr., Sp.KK

NIP : 1969082000032005

Wakil Direktur Pendidikan dan Riset Wakil Direktur Keuangan dan SDM

Prof.Dr.Muhammad Amin,dr.,Sp.P(K) Djoko Dewantoro, Drs.,M.Si.,Ak

NIP : 194708101974121002 NIP : 1953112811986011001

Lampiran 1
SUSUNAN PANITIA
-Seminar Hari Lupus-

Penasehat : Prof. Dr. Nasronudin, dr., Sp.PD. K-PTI.

FINASIM
Pengarah : Prof. Dr. Muhammad Amin, dr., Sp.P(K)
Dr. Afif Nurul Hidayati, dr., Sp.KK
Penanggung Jawab : Purwaningsih, S. Kp., MARS
Ketua Panitia : Eni Puji Lestari,S.Kep., Ns
Sekretaris : Aulya Afifatur R, S.Kep., Ns
Sie Dana : Ennyke Rizki. S. Kep., Ns.
Afining Dina S.Kep.,Ns
Sie Acara : Siti Nur Imamah, S. Kep., Ns
Sie Perlengkapan dan Pubdok : Rahmat Aji Hanggoro, Amd.Kep
Sie KSK : Khotimatul Husna S.Kep,, Ns
Sie Konsumsi : Dian Dwi F S.Kep., Ns

Lampiran 2
SUSUNAN ACARA

HARI/ TGL JAM

Sabtu, 13 Mei 2017 07.00-08.00 : Registrasi oleh panitia
-Seminar Hari Lupus-

08.00-08.30 : Pembukaan oleh MC dan safety briefing

08.30-08.45 : Sambutan
08.45-09.00 : Acara Ilmiah oleh Moderator Ns.Aulya Afifatur
S.Kep
09.00-10.00 : Materi I : Tatalaksana Penyakit Lupus oleh
dr.Cahyo Wibisono Sp.PD
10.00-11.00 : Materi II : Asuhan Keperawatan pada pasien
Lupus oleh Ns.Zulkifli S.Kep
11.00-12.00 : Materi III : Testimoni Oedapus “Saya oedapus
dan saya sukses” oleh Ns.Elvira dewi
12.00-13.00 : Diskusi
13.00-13.30 : Penutup dan pembagian doorprize oleh MC

Lampiran 3
A. Anggaran Biaya
PEMASUKAN

HARGA TOTAL
No PENGELUARAN JUMLAH
SATUAN HARGA
-Seminar Hari Lupus-

KONTRIBUSI PESERTA
1 SEMINAR PERAWAT/UMUM   25 100.000 2.500.000
KONTRIBUSI PESERTA
2. SEMINAR MAHASISWA 25 125.000 3.125.000
2 SPONSHORSHIP 1 17.925.000
TOTAL 23.550.000

PENGELUARAN
JUMLA HARGA TOTAL
No PENGELUARAN
H SATUAN HARGA
1 FEE PEMBICARA 1 Jam 3 1.000.000 3.000.000
2 KONSUMSI SEMINAR SNACK 60 10.000 600.000
  LUNCH 60 20.000 1.200.000
3 SEMINAR KIT DAN KSK 60 20.000 1.200.000
4 SEWA RUANG 1 5.000.000 5.000.000
500.00
5 SPANDUK DAN PUBLIKASI 1 0 500.000
6 DOORPRIZE 3 100.000 300.000
7 SERTIFIKAT 60 5.000 300.000
8 PENANDATANGAN SERTIFIKAT 60 250.000
9 SKP 2 750.000 1.500.000
10 SEWA KURSI 60 5.000 300.000
FEE PANITIA
PENGARAH/PENANGGUNG
11 JAWAB 4 1.000.000 4.000.000
12 FEE KETUA PANITIA 1 1.000.000 1.000.000
13 FEE SEKRETARIS 1 600.000 600.000
14 FEE ANGGOTA 6 500.000 3.000.000
14 FEE MC 1 400.000 400.000
15 FEE MODERATOR 1 400.000 400.000
  TOTAL 23.550.000

KETENTUAN SPONSORSHIP SEMINAR HARI LUPUS

1. Kedua belah pihak (pihak panitia dan pihak sponsor) apabila telah mencapai kesepakatan
akan menandatangani surat perjanjian bermaterai yang disediakan oleh pihak panitia
dengan disaksikan oleh wakil dari masing-masing pihak.
-Seminar Hari Lupus-

2. Pihak sponsor akan menerima kopian surat perjanjian selambat-lambatnya dua minggu
setelah penandatanganan surat perjanjian oleh kedua belah pihak.
3. Perjanjian sponsorship yang telah disepakati dalam surat perjanjian diserahkan pada saat
penandatanganan surat perjanjian dan tidak dapat dirubah sesudahnya.
4. Pihak sponsor akan menerima tanda terima sebagai bukti transaksi pada saat
penandatanganan surat perjanjian.
5. Simbol, logo, maupun pesan sponsor harus sudah diterima panitia selambat – lambatnya
5 hari setelah penandatanganan surat perjanjian
6. Apabila terjadi pelanggaran atas surat perjanjian sponsorship dari kedua belah pihak
yang melakukan perjanjian, pihak yang melakukan pelanggaran tersebut harus
menanggung konsekuensi yang tercantum dalam surat perjanjian
7. Hal-hal lain diluar ketentuan tersebut diatas yang timbul sebelum penandatanganan surat
perjanjian akan dibicarakan oleh kedua pihak dan apabila telah mencapai kesepakatan
akan dicantumkan sebagai point tambahan dalam surat perjanjian.
8. Informasi lebih lanjut tentang pelaksanaan kegiatan atau hal – hal lain akan dilayani di
sekretariat panitia Rumah Sakit Universitas Airlangga Surabaya
Contact Person :
AFINING DINA 085655780018
ENNYKE 08563654775

KATEGORI SPONSORSHIP

1. SPONSOR EMAS
Pihak Sponsor menanggung biaya pelaksanaan sebesar 30 % dari total dana
keseluruhan atau sebesar Rp. 4.614.000,-
Dengan kontra prestasi :
-Seminar Hari Lupus-

1. Tampilan logo pada :

a. Dua buah spanduk rentang, logo dengan ukuran 60 x 60 cm dihitung 20 cm
dari tepi kain
b. 60 makalah seminar (satu warna, ukuran standar)
c. 50 ID card peserta seminar.
d. 10 ID card panitia seminar
2. Pameran produk dalam acara seminar (berupa Stand)
3. Presentasi produk pada sesi pertama selama 10 menit
Kesediaan menjadi sponsor paling lambat tanggal 30 April 2017.

2. SPONSOR PERAK
Pihak Sponsor menanggung biaya pelaksanaan sebesar 20 % dari total dana
keseluruhan atau sebesar Rp. 3.076.000,-
Dengan kontra prestasi :
1. Tampilan logo pada :
a. Dua buah spanduk rentang, logo dengan ukuran 40 x 40 cm dihitung 20 cm
dari tepi kain
b. 60 makalah seminar (satu warna, ukuran standar)
c. 50 ID card peserta seminar.
d. 10 ID card panitia seminar
2. Pameran produk dalam acara seminar (berupa Stand)
Kesediaan menjadi sponsor paling lambat tanggal 30 April 2017.

3. SPONSOR PERUNGGU
Pihak Sponsor menanggung biaya pelaksanaan sebesar 10 % dari total dana
keseluruhan atau sebesar Rp. 1.538.000,-
Dengan kontra prestasi :
1. Tampilan logo pada :
a. Dua buah spanduk rentang, logo dengan ukuran 40 x 40 cm dihitung 20 cm
dari tepi kain
b. 60 makalah seminar (satu warna, ukuran standar)
c. 50 ID card peserta seminar.
d. 10 ID card panitia seminar
Kesediaan menjadi sponsor paling lambat tanggal 30 april 2017.
-Seminar Hari Lupus-

4. SPONSOR PENDAMPING
Pihak sponsor memilih beberapa bentuk promosi di bawah ini :

1. Poster
Bahan : Kertas HVS Plano
Ukuran : A3
Teknik : Cetak Sablon
Jumlah : 50 lembar
Ruang Sponsor : 5x5cm
Distribusi : Rumah Sakit, Perguruan Tinggi dan Akademi Keperawatan dan
kebidanan di Jawa Timur
Harga : Rp. 1.000.000,00
2. ID Card Peserta dan Panitia
Bahan : Kertas Astro
Ukuran : 12 x 15 cm
Jumlah : 60 lembar
Ruang Sponsor : 2x2cm
Pemakaian : Selama kegiatan
Harga : Rp. 500.000,00
3. Spanduk Rentang luar
Bahan : Kain Tetron
Ukuran : 500 x 90 cm
Ruang Sponsor : 20 x 20 cm
Pemakaian : satu minggu sebelum pelaksanaan dan saat pelaksanaan
Harga : Rp. 250.000,00 / buah
6. Spanduk Rentang Dalam Gedung
Bahan : Kain Tetron
Ukuran : 400 x 90
Ruang Sponsor : 30 x 30 cm
Pemakaian : Pada saat acara berlangsung
Harga : Rp. 300.000,00
7. Stand Pameran
Tempat : Di luar area seminar
-Seminar Hari Lupus-

Waktu : Selama kegiatan seminar

Ukuran : 1,5 x 1,5 m
Harga : Rp. 750.000,00
8. Dipublikasikan pada saat acara
Durasi 5 Menit : Rp.1.000.000,00
Durasi 10 Menit : Rp.2.000.000,00

SURAT PERJANJIAN KESEPAKATAN KERJASAMA SPONSORSHIP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................
Jabatan : .....................................
Alamat : .....................................
Selanjutnya disebut sebagai pihak I (pihak panitia)
-Seminar Hari Lupus-

Nama : ....................................
Jabatan : ....................................
Perusahaan : .....................................
Alamat : ....................................
Selanjutnya disebut sebagai pihak II (pihak sponsor)

Kedua belah pihak mempunyai kesepakatan untuk melakukan Perjanjian Kesepakatan

Kerjasama dalam Bidang Sponsor

Pasal 1
Pihak II bersedia menjadi sponsor / memberikan dana dalam kegiatan seminar hari lupus
sesuai dengan ketentuan pemberian dana yang tercantum dalam lampiran proposal kegiatan.

Pasal 2
Pihak I menyediakan fasilitas bagi pihak II sesuai dengan ketentuan pemberian dana yang
tercantum dalam lampiran proposal kegiatan

Pasal 3
Pihak II menyatakan bersedia menjadi sponsor dengan memberikan dana berupa uang sebesar
Rp......................................................,- yang diberikan kepada pihak I pada
tanggal ...................................2017 dan atau barang berupa..................................
sejumlah.................................... yang diberikan kepada pihak I pada
tanggal .............................2017

Pasal 4
Pihak I menyediakan fasilitas berupa :
1. ...............................
2. ...............................
3. ...............................
4. ...............................
yang akan diberikan pada tanggal.......................................2017.
Pasal 5
Tambahan
Mengacu pada KETENTUAN PEMBERIAN DANA (SPONSOR) maka pasal ini berisi:
kesepakatan bahwa kedua belah pihak telah menyetujui pemberian dana dan fasilitas yang
diterima sesuai dengan yang tercantum dalam lembar surat perjanjian ini.
-Seminar Hari Lupus-

Demikian surat perjanjian ini dibuat dan disepakati oleh kedua belah pihak tanpa adanya
unsur pemaksaan oleh pihak lain dan kedua belah pihak menjalankan kesepakatan bersama
dalam kerjasama di bidang sponsor. Setelah kegiatan ini berakhir, tidak ada keterikatatan atau
konsekuensi apapun diluar perjanjian.
Surabaya, .............................2017

Menyetujui Menyetujui

Materai

Rp. 6.000

(Nama)/ Pihak I (Nama)/ Pihak II

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

(Nama) (Nama)