SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Laji

Alamat : Tempursari Selatan RT.20 RW.04 Kec.Donomulyo

NIK : 3507011002650003

Hubungan dengan mahasiswa : Anak Kandung

Adalah benar orang tua/wali mahasiswa dari:

Nama : Reni Dwi Hartanti

NIM : 1810032

Alamat : Tempursari Selatan RT.20 RW.04 Kec.Donomulyo

Berdasarkan hasil AUDIENSI yang telah saya ikuti, dengan ini menyatakan bahwa saya
dengan suka rela tanpa paksaan dari pihak manapun, menginjinkan yang tersebut diatas
untuk mengikuti kegiatan Praktek Klinik Keperawatan secara langsung (tatap muka) baik di
Rumah Sakit atau di kampus Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kepanjen dengan berbagai
resiko yang mungkin didapat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab

Kepanjen, 06 /Januari/2021
Saksi Orang Tua/Wali Mahasiswa

................................................... ....................................................

*(coret yang tidak perlu)