BUKU PANDUAN PKMD Diploma Komunitas Keluarga, Gerontik

BUKU PANDUAN PRAKTIK
PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA
KOMUNITAS, KELUARGA & GERONTIK
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA

STIKes KEPANJEN
2021
BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA
KOMUNITAS, KELUARGA & GERONTIK
Pas foto
3 x 4 cm
NAMA :………………………………………………………………………….
NIM :………………………………………………………………………….
PROGRAM :………………………………………………………………………….
KELOMPOK :………………………………………………………………………….
ALAMAT :………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
NO HP :………………………………………………………………………….
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA

STIKes KEPANJEN
2021
Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 2

KATA PENGANTAR
Berdasarkan Kurikulum Pendidikan Program Studi Keperawatan Program Diploma

yang disusun oleh Tim Perumus Kurikulum, maka setelah MK Prasyarat Komunitas,
Keluarga dan Gerontik diselesaikan diharapkan mahasiswa memperoleh pengalaman
belajar klinik dan pengalaman belajar di Departemen Komunitas, Keluarga, dan
Gerontik secara komprehensif, sehingga memiliki kemampuan professional dalam
bidang keperawatan.
Asuhan keperawatan professional merupakan kegiatan melaksanakan asuhan
keperawatan kepada klien baik secara individu, keluarga ataupun kelompok
berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan. Ini berarti asuhan keperawatan dilaksanakan
dengan menggunakan metode penyelesaian masalah secara ilmiah (Scientific Problem
Solving), dengan landasan ilmu dan teknologi keperawatan maju secara tepat guna,
serta menggunakan keterampilan professional keperawatan yang mencakup
keterampilan intelektual, tehnikal dan interpersonal yang dilandasi etika klinik
keperawatan.
Pada tahap pelaksanaan praktek ini diharapkan mahasiswa Diploma Keperawatan
mampu mengaplikasikan dan mengintegrasikan seluruh konsep selama program
akademik. Adapun waktu praktik yang akan ditempuh adalah selama 2 minggu. Metode
yang digunakan dalam pembimbingan adalah metode preceptorship, yaitu pendekatan
bimbingan belajar yang dilakukan dengan model peran (Pembimbing) melalui proses
bimbingan terstruktur, dengan lahan praktek sesuai dengan kompetensi yang akan
dicapai.
Malang, Februari 2021

Ketua STIKes Kepanjen
Ttd
Dr.Riza Fikriana ,S.Kep. Ns., M.Kep.

DAFTAR ISI
COVER .................................................................................................................... 1
COVER DALAM ........................................................................................................ 2
KATA PENGANTAR ................................................................................................... 3
DAFTAR ISI ............................................................................................................... 4
Pedoman Praktik Klinik Keperawatan Komunitas Keluarga & Gerontik.................... 5
A. Deskripsi Mata Ajar ....................................................................................... 5
B. Profil Lulusan Pendidikan Diploma Keperawatan.......................................... 5
C. Kompetensi Lulusan Pendidikan Diploma Keperawatan............................... 5
D. Pelaksanaan Praktik ..................................................................................... 7
E. Metode Bimbingan ....................................................................................... 8
F. Bentuk Laporan......................................................................................……. 9

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KOMUNITAS KELUARGA & GERONTIK
PRODI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA STIKes KEPANJEN MALANG
A. DESKRIPSI MATA AJAR

Praktik klinik keperawatan keluarga, komunitas & Gerontik merupakan tahapan
program yang menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi klinik untuk menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan
untuk pencegahan primer, sekunder dan tersier kepada individu, keluarga, kelompok,
dan komunitas di situasi pandemi covid-19 ini dengan masalah kesehatan yang bersifat
aktual, risiko dan potensial, menjalankan fungsi advokasi, membuat keputusan legal
dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini terkait dengan keperawatan
keluarga dan komunitas serta gerontik. Praktik klinik keperawatan keluarga dan
komunitas serta gerontik berfokus kepada kebijakan dan program pemerintah tentang
kesehatan masyarakat, pemberdayaan keluarga dan masyarakat melalui kerjasama
dengan lintas program dan sektoral
B. PROFIL LULUSAN PRAKTEK KLINIK

Profil lulusan merupakan langkah dasar dalam menyusun sebuah kurikulum
berbasis kompetensi. Profil lulusan pendidikan Diploma Keperawatan telah dibuat
berdasarkan Pendidikan tinggi vokasi keperawatan di selenggarakan oleh perguruan
tinggi dengan tujuan menghasilkan Ahli Madya Keperawatan. Dalam Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI) menyebutkan bahwa lulusan pendidikan Diploma
III berada pada jenjang kualifikasi 5 yakni:
a. Mampu menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas,memilih metode yang sesuai
dari beragam pilihan yang sudah maupun belum baku dengan menganalisis data ,
serta mempu menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur
b. Menguasai konsep teoritis bidang pemgetahuan tertentu secara umum,serta
mampu memformulasikan penyelesaian masalah procedural
c. Mampu mengelola kelompok kerja dan menyusun laporan tertulis secara
komprehansif.
d. Bertanggung jawab pada pekerjaan sendiri dan dapat di beri tanggung jawab atas
pencapaian hasil kerja kelompok
C. KOMPETENSI LULUSAN PENDIDIKAN TAHAP KLINIK

A. Sikap dan Tata Nilai
1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap
religius;
2. Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan
agama, moral, dan etika;
3. Menginternalisasi nilai, norma, dan etika akdemik;
4. Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air, memiliki
nasionalisme serta rasa tanggungjawab pada negara dan bangsa;
5. Mengharga keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan kepercayaan,
serta pendapat atau temuan orisinal orang lain;
6. Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat,
berbangsa, bernegara, dan kemajuan peradaban berdasarkan pancasila;
7. Bekerjasama dan meiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap
masyarakat dan lingkungan;
8. Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara;
9. Menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan, dan kewirausahaan;
10. Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya
secara mandiri;
11. Mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional meliputi
kemampuan menerima tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan
profesional sesuai dengan lingkup praktik dibawah tanggungjawabnya, dan
hukum/peraturan perudangan;
12. Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka
budaya sesuai dengan Kode Etik Perawat Indonesia;
13. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan
martabat klien, menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan
sendiri asuhan keperawatan dan kesehatan yang diberikan, serta
bertanggung jawab atas kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal
dan elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan lingkup
tanggungjawabnya.
B. Penguasaan Pengetahuan
1. Menguasai konsep anatomi fisiologi tubuh manusia , patologi dan
patofisiologi kelainan struktur dan fungsi tubuh, gizi, mikrobiologi,
parasitologi, dan farmakologi.
2. Menguasai prinsip fisika, biokimia, dan psikologi.
3. Menguasai pengetahuan faktual tentang antropologi sosial.
4. Menguasai konsep keperawatan sebagai landasan dalam memberikan asuhan
Keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
5. Menguasai konsep dan prinsip “Patient safety”
6. Menguasai konsep teoritis Kebutuhan dasar manusia
7. Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan/ praktek
keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok.
8. Menguasai konsep teoritis dan prosedur pencegahan penularan infeksi dan
promosi kesehatan, pemberian obat oral dan obat topikal, parenteral dan
supositoria.
9. Menguasai jenis, manfaat, dan manual penggunaan alat kesehatan.
10. Menguasai konsep dan prinsip sterilitas dan desinfeksi alat.
11. Menguasai konsep dan prinsip pelaksanaan Bantuan Hidup Dasar pada
situasi gawat darurat dan atau bencana,

12. Menguasai teknik pengumpulan, klasifikasi, dokumentasi, dan analisis data
serta informasi asuhan keperawatan.
13. Menguasai konsep, prinsip dan teknik komunikasi terapeutik serta
hambatannya yang sering ditemui dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.
14. Menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan kesehatan sebagai bagian
dari upaya pendidikan kesehatan dan promosi kesehatan bagi klien.
15. Menguasai Kode Etik Perawat Indonesia, pengetahuan faktual tentang hukum
dalam bidang keperawatan,prinsip prinsip otonomi, malpraktek, bioetik yang
terkait pelayanan keperawatan.
16. Menguasai konsep teoritis penjaminan mutu asuhan keperawatan , konsep
teoritis Praktek Keperawatan Berbasis Bukti (Evidence Based Practice).
C. Keterampilan Khusus
1. Mampu memberikan askep kepada individu, keluarga, dan kelompok baik
sehat, sakit, dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio, psiko,
sosial kultural, dan spiritual yang menjamin keselamatan klien (patient
safety), sesuai standar askep dan berdasarkan perencanaan keperawatan
yang telah tersedia
2. Mampu melaksanakan prosedur bantuan hidup dasar (basic life support/BLS)
pada situasi gawat darurat/bencana dengan memilih dan menerapkan
metode yang tepat, sesuai standar dan kewenangannya.
3. Mampu memberikan (administering) dan mencatat obat oral, topikal,
parenteral, dan supositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan
yang didelegasikan
4. Mampu memilih dan mengunakan peralat dlm memberikan askep sesuai dg
standar askep
5. Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah
merencanakan, mendokumentasikan dan menyajikan informasi asuhan
keperawatan
6. Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan
informasi yang akurat kepada klien dan/atau keluarga
/pendamping/penasehat tentang rencana tindakan keperawatan yang
menjadi tanggung jawabnya
7. Mampu memberikan penyuluhan kesehatan untuk meningkatkan pola hidup
sehat klien dan menurunkan angka kesakitan
8. Mampu menunjukkan kinerja bermutu dan kuantitas yang terukur terhadap
hasil kerja sendiri, tenaga kerja pendukung (support workers) yang menjadi
tanggung jawab pengawasan di lingkup bidang kerjanya.
9. Mampu melakukan pencegahan penularan infeksi dan promosi kesehatan
sesuai dengan SOP.

D. Keterampilan Umum
1. Menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta
metode yang sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun
belum baku dan dengan managanalisis data.
2. Menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur.
3. Memecahkan masalah pekerjaan dengan sifat dan konteks yang sesuai dengan
bidang keahlian terapannya, didasarkan pada pemikiran logis dan inovatif,
dilaksanakan dan bertanggungjawab atas hasilnya sendiri mandiri.
4. Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja dengan akurat dan sahih,
mengomunikasikan secara efektif kepada pihak lain yang membutuhkannya.
5. Bertanggungjawan atas pencapaian hasil kerja kelompok.
6. Melakukan supervisi dan evaluasi terhadap penyelesaian pekerjaan yang
ditugaskan kepada pekerja yang berada di bawah tanggungjawabnya.
7. Melakukan proses evaluasi diri terhadap kelompok kerja yang berada dibawah
tanggung jawabnya, dan mengelola pengembangan kompetensi kerja secara
mandiri.
8. Mendokumentasikan, menyimpan, mengamankan, dan menemukan kembali
data untuk menjamin kesahihan dan mencegah plagiasi.
9. Menyusun laporan tentang hasil dap roses kerja dengan akurat dan sahih,
mengomunikasikan secara efektif kpd pihak lain yg membutuhkannya
10. Mampu mendokumentasikan, menyimpan, mengamankan, dan menemukan
kembali data untuk menjamin kesahihan dan mencegah plagiasi
D. PELAKSANAAN PRAKTEK
1. Bobot SKS
Beban SKS praktek klinik keperawatan komunitas keluarga, dan gerontik adalah
5 sks dengan jumlah penghitungan 1 sks = 170 menit/mggu/semester
(Permenristek Dikti No.44 tahun 2015), sehingga total waktu yang dibutuhkan
selama 5 minggu
2. Waktu Dan Tempat Pelaksanaan
a. Waktu pelaksanaan klinik menyesuaikan dengan jadwal besar klinik
b. Praktek klinik keperawatan komunitas keluarga dilaksanakan selama 5
minggu
c. Tempat praktik yang digunakan Daerah Binaan Wilayah Kerja
Puskesmas
I. METODE BIMBINGAN
a. Bimbingan
Pembimbing terdiri dari pembimbing akademik STIKes Kepanjen Malang dan
pembimbing klinik yang ditempati wahana praktik dengan kriteria sbb:
a. Pembimbing Akademik
b. Pembimbing Klinik

b. Tehnik bimbingan
Pelaksanaan bimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi waktu
bimbingan 2-3 jam, sbb:
a. Pre dan post conference.

b. Diskusi kasus
c. Tutorial individual yang diberikan preceptor
d. Case report
e. Pendelegasian kewenangan bertahap
f. Responsi dan seminar kecil tentang klien/ilmu teknologi
keperawatan/kesehatan terkini
g. Problem solving for better health (PSBH)
h. Project Based Learning (PjBL)
i. Bimbingan ketrampilan home visit keluarga, kelompok khusus dan
komunitas bermasyarakat
j. Belajar dalam pengelolaan asuhan
c. Tehnik evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh perceptor akademik ataupun perceptor wahana
praktik sesuai dengan bobot dan pencapaian kompetensi seperti ketentuan
dalam buku panduan, sebagai berikut :
a. Kognitif dan psikomotor (80%)
 Asuhan keperawatan keluarga (10%)
 Asuhan keperawatan gerontik (10%)
 Asuhan keperawatan kelompok khusus (20%)
 Asuhan keperawatan komunitas (20%)
 Lokakarya mini masyarakat, keperawatan dan kesehatan (10%)
 Presentasi kasus penelitian keperawatan keluarga, kelompok
khusus, komunitas dan/atau aplikasi terapi modalitas,
komplementer (10%)
b. Afektif (20%)
 Sikap / perilaku (20%)
Evaluasi dilakukan oleh perceptor akademik dan perceptor klinik
dengan bobot masing-masing sebesar 100% kemudian di rata-rata.
Batas score yang harus tercapai dalam kategori lulus minimal nilai B
adalah :
 A : 79 – 100
 B : 68 – 78
 C : 56 – 67
 D : 41 – 55
 E : 0 - 40
c. Perceptee
Perceptee adalah seluruh mahasiswa yang sedang menjalani
praktik PKMD yaitu mahasiswa semester VI, yang akan dibagi

menjadi kelompok-kelompok kecil sesuai dengan rotasi dan jadwal
yang telah ditentukan oleh koordinator klinik
d. Tugas
2 minggu praktek klinik keperawatan keluarga dan komunitas
sebagai berikut :
Minggu
No Kegiatan
I II
1  Kontrak belajar
 Orientasi daerah binaan
 Penetapan klien sebagai
sasaran askep keluarga,
gerontik kelompok khusus
dan komunitas
 Survey data sekunder
 Menetapkan program
kesehatan masyarakat di
puskesmas yang menjadi
peminatan
2  Pengkajian, analisis, sintesi
data kesehatan komunitas
 Lokakarya mini masyarakat
di daerah MMD1
 Melakukan askep keluarga,
gerontik, kelompok khusus
 Melakukan analisis situasi
program kesehatan
masyarakat tentang pandemi
3  Melaksanalan dan evaluasi
intervensi
 Melakukan askep keluarga &
gerontik
4  Melaksanakan dan
mengevaluasi intervensi
 Melaksanakan dan
mensupervisi program
pelayanan kesmas.
5  Melaksanakan dan
mengevaluasi intervensi
 Melaksanakan dan
mensupervisi program
pelayanan kesmas.
 Responsi dan presentasi
akhir
i. Lain-lain

Tugas yang diserahkan harus merupakan karya asli dan diketik komputer.
Semua penugasan harus dikumpulkan maksimal 2 (dua) minggu setelah akhir
departemen. Apabila terlambat mengumpulkan, nilai akan dikurangi sebesar
5% tiap minggunya.
II. BENTUK LAPORAN DAN FORMAT EVALUASI

1. Asuhan keperawatan keluarga dan gerontik : sikap/perilaku, log book,
responsi, ujian dan laporan askep keluarga & gerontik (pengkajian, diagnosis
keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi). *Tugas individu
2. Asuhan keperawatan kelompok khusus: sikap/perilaku, log book, responsi,
ujian dan laporan askep (pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi). *Tugas kelompok kecil
3. Asuhan keperawatan komunitas : sikap/perilaku, log book, responsi, ujian dan
laporan askep (pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan,
implementasi, dan evaluasi). *Tugas kelompok besar
4. Lokakarya Mini
a. Laporan pendahuluan : latarbelakang, tujuan, sasaran, bentuk kegiatan,
waktu dan tempat, evaluasi
b. Pelaksanaan : observasi lokakarya mini
c. Laporan pelaksanaan : dokumentasi hasil kegiatan
6. Seminar telaah Jurnal Penelitian/Terapi Modalitas Keperawatan Keluarga,
Gerontik, Kelompok Khusus dan Komunitas
a. Latar belakang masalah
Jelaskan alasan dilakukannya penelitian serta hubungannya dengan
data hasil pengkajian keluarga, kelompok khusus dan komunitas
b. Pernyataan masalah
Deskripsikan kesesuaian permasalahan penelitian dengan masalah
keperawatan keluarga, kelompok khusus dan komunitas yang sedang
dihadapi
c. Tujuan telaah studi kasus
Tuliskan tujuan umum dan khusus telaah studi kasus dalam konteks
sebagai solusi penyelesaian masalah keperawatan keluarga, kelompok
khusus dan komunitas yang sedang dihadapi
d. Kesimpulan dan saran
Tuliskan kesimpulan dan saran berdasarkan hasil pembahasan untuk
tujuan telaah hasil penelitian
e. Referensi
Tuliskan secara terperinci referensi yang digunakan dalam telaah hasil
penelitian minimal 3 buku teks dan 3 alamat artikel jurnal terkini kurang
dari 10 tahun terakhir.
III. PENUTUP
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan klinik Praktik Komunitas, Kelompok Khusus
Gerontik dan Keluarga Mahasiswa Diploma Keperawatan STIKES Kepanjen ini, tidak
lepas dari adanya dukungan semua sektor yang terkait.

Untuk itu kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak atas
dukungan, bimbingan serta arahannya sehingga kegiatan ini berhasil sesuai dengan
harapan.
Kepanjen, Februari 2021
Ketua STIKES KEPANJEN
Dr.RIZA FIKRIANA ,S.Kep,Ns., M.Kep.

NIK. 200712004

KERANGKA LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
LEMBAR JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
BAB II PENGKAJIAN KOMUNITAS
A. Data Primer
B. Data Sekunder
C. Penyajian Data
BAB III DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS
BAB IV RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS
BAB V EVALUASI
BAB VI KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
NamaPuskesmas No. Register

Nama Perawat Tanggal Pengkajian
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Yankesterdekat, Jarak
Pekerjaan Alat transportasi
Agama & Suku Status KelasSosial
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, BB, TTV Status
dgn KK Terakhir Saat Ini BMI) (TD, N, S, P) Imunisasi
Dasar
LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini
AnalisisMasalahKesehatanINDIVIDU :________________________________________
B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ________________________________________
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________
DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : permanen/semi permanen* Ya/ Tidak* ............................................................................
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya….  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa*  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* Ya/
………………………………………………… Tidak* ...........................................................................................
PencahayaanRumah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* Ya/
………………………………………………… Tidak* ...........................................................................................
 Saluran Buang Limbah :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tertutup/terbuka* Ya/
………………………………………………… Tidak* ...........................................................................................
Air Bersih :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Ya/ Tidak* ..........................................................................................
sebutkan.....  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
Kualitas air: ……………………….. ya/tidak
........................................................................................... (observasi
 Jamban Memenuhi Syarat : dan validasi)
Kepemilikan jamban : ya/tidak*  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Jenis jamban : leher angsa/cemplung* Ya/
Jarak septic tank dengan sumber air : ………….. Tidak* ...........................................................................................
…………………………………………………  Menggunakan jamban sehat :
Ya/
 Tempat Sampah: Tidak* ...........................................................................................
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Jenis : Tertutup/Terbuka * Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
………………………………………………… ...........................................................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Tidak* ........................................................
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak *  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
………………………………………………… Tidak* .....................................................
Tidak merokok di dalam rumah : Ya/
Tidak* ............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................
KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ..............................................................................................................................................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak, ………………………………………………………………….
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga , ……………………………………………………………
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………………………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:

 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................

9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan .................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ...................................................................................................................................
13) Apakahkeluargamampumenggali dan memanfaatkansumber di masyarakatuntukmengatasimasalahkesehatananggotakeluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..................................................................................................................................
KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II
Kemandirian III Kemandirian IV
CATATAN KEPERAWATAN
Tgl Data Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

LampiranPengkajianFisikIndividu
AggotaKeluarga 1 2 3 4 5
Nyeri spesifik:
Lokasi
Tipe
Durasi
Intensitas
Status mental: 1 2 3 4 5
Bingung
Cemas
Disorientasi
Depresi
Menarik diri
Sistem integumen: 1 2 3 4 5
Cianosis
Akral Dingin
Diaporesis
Jaundice
Luka
Mukosa mulut kering
Kapiler refil time
lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde
Sistem persyarafan:
1 2 3 4 5
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan
kiri/ Lengan kanan/
Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah
perifer
Riwayat 1 2 3 4 5
pengobatan
Alergi Obat
Jenis obat yang
dikonsumsi
Pemeriksaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1 2 3 4 5
Laboratorium
GDP/2JPP/acak
Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik Asam
18 Urat
Cholesterol
Hb
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama Kelompok (*berdasar tumbang/penyakit) Alamat
1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

No. Nama J Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Keadaan Umum TTV Status Gizi Riwayat Penyakit Alat Bantu/ Pola Ket. Lain Analisis
K dan/atau Protesa Masalah
Keluhan Utama TD N P S TB BB Konjungtiva Olahraga Tidur Kesehatan
LANJUTAN FORM KELOMPOK KHUSUS ..……………….
3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi No Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Ada Tidak

A Fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia untuk E Status ekonomi (*Berbadan Hukum:
kelompok Yayasan/Donatur/CSR/Swadaya/Lainnya)
1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)
2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan
3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan perbulan
4. Klinik/Swasta lain 4. Lainnya
5. Rumah Sakit
6. Lainnya (UKS/Poskestren dll.)
B Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh F Status sosial budaya spiritual

kelompok
1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah
2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan
3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang bertentangan dengan

penanggulangan masalah kesehatan
4. Vitamin tambahan 4. Kegiatan sosial (kerjabakti, arisan, dll)
5. Pelayanan kesehatan
6. Lainnya
C Fasilitas pendidikan G Komunikasi
1. Fasilitas pendidikan yang tersedia untuk 1. Alat komunikasi yang digunakan dalam
kelompok kelompok sehari-hari
a. Playgroup a. Telepon
b. TK b. Handphone
c. SD c. Faximile
d. SMP/ MTs d. Lainnya
e. SMA/ MA
f. Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya
2. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan untuk 2. Efektivitas proses komunikasi antar

kelompok untuk kegiatan penyuluhan anggota dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di kelompok, dll
D Lingkungan sekitar tempat tinggal anggota H Fasilitas rekreasi yang tersedia untuk

kelompok kelompok
1. Sumber air bersih 1. Taman
2. Dapur umum 2. Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya
J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok
1. Pemeliharaan kebersihan diri
2. Pengelolaan makanan bersih dan sehat
MENGETAHUI :
Nama Koordinator/Pembimbing Tanggal/ Tandatangan

form 4
III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)
1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok
Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 1 RS 1 Karang taruna
2 SD 2 PKM 2 PKK
3 SMP 3 Klinik Swasta 3 TPA
Poskesdes/
4 SMA 4 4 Kegiatan keagamaan
Ponkesdes
5 PT 5 Posyandu Balita 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia
7 Klinik Alternatif
8 Lain - lain
4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6 Tempat Pertemuan
Jenis Tempat
No Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No Tempat Pertemuan Jumlah
Ibadah
1 Masjid 1 Lap. Sepak Bola 1 Balai desa
2 Mushola 2 Lap. Bola Volley 2 Balai Dukuh
3 Gereja 3 Lap. Bulu Tangkis 3 Balai RW
4 Vihara 4 Lain - lain 4 Balai RT
5 Pura 5 Lain - lain
6 Lain - lain

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV Keamanan & Transportasi
No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1 Keamanan
1 Pasar Tradisional 1 Makanan No Fasilitas Keamanan Jumlah
2 Pasar Swalayan 2 Pakaian 1 Pemadam Kebakaran
3 Toko kelontong 3 Sepatu 2 Pos Polisi
4 Warung 4 Lain - lain 3 Poskamling
5 Lain - lain 4 Lain - lain
V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2 Transportasi
Ada/ Ada/
No Jenis No Fasilitas No Jenis Jumlah
Tidak Tidak
1 Struktur Organisasi 1 Radio 1 Angkutan Umum
2 PKK, LKMD, dll 2 TV 2 Angkutan Pribadi
3 Kebijakan yankes 3 Telepon/Hp
4 Internet
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah
Ada/
No Fasilitas
Tidak
Ada/
1 Wisata alam No Layanan Informasi
Tidak
2 Kolam renang 1 Radio
3 Taman Kota 2 TV
4 Bioskop 3 Internet
Papan
5 Lain - lain 4
pengumuman
5 Keliling
............, ........ ................. 20.......
Mengetahui Perawat
Koordinator
................................................. ....................................................
ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

FORMAT : IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama Komunitas :
Kelurahan :
Kegiatan
No Diagnosa Keperawatan Hari/tgl
(Implementasi)
FORMAT : EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

TANGGAL Diagnosa Keperawatan EVALUASI
S:
O:
A:
P:
RENCANA KEGIATAN (PRE PLANNING)

Hari/tanggal :
Tempat :
Waktu :
Nama Kegiatan :
I. Latar Belakang
II. Tujuan
a. Umum
b. Khusus
III. Plan of Action
a. Rencana strategi
b. Tindakan
c. Pengorganisasian kelompok (Harus ada penanggung jawab dan sie Humas)
d. Sasaran(Siapa saja yang diundang)
e. Media (Alat yang digunakan (leaflet, flip chart, power point, dll)
f. Metode (Mis : wawancara, diskusi, dll)
g. Susunan Acara
1) Setting waktu
No. Waktu Kegiatan PJ Pelaksana
2) Setting tempat
IV. Evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil
Kepanjen, ............................
PJMK PKMD, PJ Kelompok
RESUME KEGIATAN

Hari/tanggal :
Tempat :
Waktu :
Nama Kegiatan :
A. Acara dihadiri oleh

Akademik
Mahasiswa
Warga
B. Susunan acara
C. Hasil evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
No. Waktu Kegiatan
1. 19.00 Pembukaan
2. 19.30 Sambutan oleh ketua RW
3. 20.00 Sambutan oleh pembimbing

akademik
dst.
Jika diskusi dan ada pertanyaan, maka nama beserta pertanyaan yang diajukan juga dicantumkan dalam evaluasi proses.
c. Evaluasi hasil
Cantumkan juga berapa prosentase undangan yang datang.
Kepanjen, ............................
PJMK PKMD, PJ Kelompok........,

Lampiran-lampiran Pada Laporan Hasil Kegiatan Asuhan Keperawatan Komunitas
a. Hasil pertemuan awal / lokakarya mini

b. Instrumen pendataan
c. Format tabulasi data
d. Visualisasi data untuk musyawarah masyarakat (MM-RW/RT)
e. Hasil kegiatan para musyawarah
f. Daftar hadir
g. Keputusan hasil pra-musyawarah
h. Hasil kegiatan musyawarahKeputusan hasil musyawarah
i. Tindakan keperawatan
j. SAP
k. Pre Planning
l. Daftar hadar
m. Bahan / materi penyuluha
n. Leaflet
o. Dokumentasi / Foto-foto kegiatan
p. Evaluasi dari tindakan keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER
Nama wisma : Tanggal Pengkajian :
1. IDENTITASKLIEN :
Nama : ...................................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................................
Agama : ...................................................................................................................................
Alamat asal : ...................................................................................................................................
Tanggal datang : .......................................... Lama Tinggal di Panti ...................................................
2. DATA KELUARGA :
Nama : ..................................................................................................................................
Hubungan : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................Telp : ...................................................
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama:
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Obat-obatan:
4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu makan :
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : ......................................................................................................
......................................................................................................
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka :
Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Pola penyembuhan lesi :
KETERANGAN : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal :
Pembengkakan kel. :
limfe
Anemia :
KETERANGAN : .....................................................................................................
4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Gatal pada kulit kepala :
KETERANGAN : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan :
penglihatan
Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :
Photobobia :
Diplopia :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
Discharge :
Tinitus :
Vertigo :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan telinga :
Dampak pada ADL : ..........................................................................................
KETERANGAN : ..........................................................................................
..........................................................................................
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
Snoring :
Alergi :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan :
Kesulitan menelan :
Lesi :
Perdarahan gusi :
Caries :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : ........................................................................................................
KETERANGAN : ........................................................................................................
........................................................................................................
9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
KETERANGAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :
Asma :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain :
Palpitasi :
Dipsnoe :
Paroximal nocturnal :
Orthopnea :
Murmur :
Edema :
KETERANGAN : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia :
Nausea / vomiting :
Hemateemesis :
Perubahan nafsu makan :
Massa :
Jaundice :
Perubahan pola BAB :
Melena :
Hemorrhoid :
Pola BAB : ...........................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria :
Frekuensi : .......................................................................................................
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
Pola BAK : ...........................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :
Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan : ............................................................................................
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache :
Seizures :
Syncope :
Tic/tremor :
Paralysis :
Paresis :
Masalah memori :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
Insomnia :
Kesulitan dalam mengambil keputusan :
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : ................................................................................
................................................................................
Persepsi tentang kematian :...............................................................................................................
................................................................................................................
Dampak pada ADL :.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Spiritual
 Aktivitas ibadah :................................................................................................................
................................................................................................................
 Hambatan :................................................................................................................
..................................................................................................................
KETERANGAN :............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
6. LINGKUNGAN :
 Kamar :..........................................................................................................................................
 Kamar mandi :...............................................................................................................................
 Dalam rumah.wisma :...................................................................................................................
 Luar rumah :.................................................................................................................................
7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES
1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10

menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5

roda )
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10
2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : .............................
Hari :................................................
Musim : ............................
Bulan : .............................................
Tanggal :
2 Orientasi 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: …………………… Panti :
………………………………..
Propinsi: ………………….. Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota :
…………………………………………………….
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakankepadaklien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulas 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
i 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 Mintaklienuntukmengulangiketigaobyekpadapoinke- 2
(tiappoinnilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri

3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
Total nilai 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1

3
Rata-rata Waktu TUG
Interpretasi hasil
Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo &
Richardson:1991)
4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2
jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological
Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk
6. Hasil pemeriksaan Diagnostik
No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
7. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan AFFECTION
afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
LEMBAR KUESIONER
INDEKS KUALITAS TIDUR (PITTSBURGH)-PQSI
Petunjuk :
Pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur Bapak / Ibu selama satu bulan terakhir.
JawabanAndaharusmenunjukkanjawaban yang paling akuratuntukmenggambarkansebagianbesar
malamdanhariselamasebulan yang lain. Kami berharapBapak /
Ibumenjawabsemuapertanyaaandimanauntukpertanyaannomor 1-4
jawabandenganangkasedangkanjawabanuntukpertanyaannomor 5-9 cukupdengan memberi tanda (√)
padasalahsatukolompilihanjawaban yang ada.
Selamasebulanterakhir
1. Jam berapabiasanyaBapak / Ibuberangkattidurmalam ?
2. BerapamenitbiasanyaBapak / Ibumulaitertidursetiapmalam ?
3. Jam berapabiasanyaBapak / Ibubangun di pagihari ?
4. Berapa jam biasanyaBapak / Ibutidurmalam ?
5. Selamasatubulanterakhir,berapaseringBapa Tidakpe 1x / 1-2x/ Lebihdari

k / Ibumengalamihal seperti ini rnah minggu minggu 3x/
minggu
a. Tidakbisa tidurdalamwaktu 30 menit

b. Bangun di tengahmalamatauterlalupagihari
c. Harusbangununtukkekamar mandi
d. Tidakdapatbernafasdengannyaman
e. Batuk
f. Merasakedinginan
g. Merasakepanasan
h. Mimpiburuk
i. Merasakannyeri
j. Penyebab yang lain (jelaskan )
Tidakpe 1x / 1-2x / Lebihdari
rnah minggu minggu 3x /
minggu
6. Selamasatubulanterakhir, /
Ibumenggunakanobat yang
dapatmembantutidur
7. Selamasatubulanterakhir,
seberapaseringBapak /
Ibumerasakesulitanuntukmelakukanaktivita
ssehari-hari
Tidakm Hanyam Kadang- Menjadim
enjadim asalahri kadang asalah
asalah ngan menjadi yang
masalah sangatbes
ar
8. Selamasatubulanterakhir,
seberapabesarmasalah yang Bapak /
Iburasakanuntuktetapsemangatdalammelak
ukanaktivitas
Sangatb Cukupb Buruk Sangatbur
aik aik uk
9. Selamasatubulanterakhir, BagaimanaBapak
/ Ibumenilaikualitastidursecarakeseluruhan
Lampiran 5
Instruksi Skoring untuk PSQI

PSQI berisi 19 pertanyaan individu dan 5 pertanyaan dinilai oleh mitra tempat tidur atau teman sekamar.Pertanyaan
pada individu termasuk dalam scoring 19 item individu digabungkan dari tujuh “komponen” nilaimasing – masing
memiliki kisaran 0-3 poin. Dalam semua kasus, skor “0” menunjukkan tidak ada kasus.Sementara skor “3”
menunjukkan kasus parah.Tujuh nilai komponen tersebut kemudian ditambahkan untuk menghasilkan satu “global”
skor, dengan kisaran 0-21 poin “0” menunjukkan tidak ada kesulitan dan “21” menunjukkan kesulitan berat di
semuabidang.
Mencetak hasil sebagai berikut :
Komponen 1 : ResponSkor
Kualitastidursubyektif “sangatbaik” 0
Memeriksapertanyaan 9 “cukupbaik” 1
“buruk” 2
“sangatburuk” 3
Komponen 2 : latensitidur Tanggapan
1.memeriksa pertanyaan 2 < 15 menit 0
15-30 menit 1
31-60 menit 2
>60 menit 3
2.memeriksa pertanyaan 5a TanggapanSkor

Tidakselamasebulanterakhir 0
Kurangdarisekaliseminggu1
Sekaliataudua kali seminggu2
Tiga kali / lebihdalamseminggu 3
Jumlah a2 dan a5a

Komponenskor Komponen 2 Skor
3.Tambahkan skor 2 dan 5a 0 0
Jumlahpertanyaan 2 dan 1-2 1
Pertanyaan 5a 3-4 2
5-6 3
4.Menetapkan komponen 2 skor

Sebagaiberikut
Komponen 3 : durasitidur Komponen 3
Periksapertanyaan4 TanggapanSkor
>7 jam 0
6-7 jam 1
5-6 jam 2
<5 jam 3
Komponen 4 : Kebiasaanefisiensitidur % Skor
efisiensitidurkebiasaan >85 % 0
1. tuliskanjumlah jam tidur 75-84% 1
(pertanyaan 4) disini 65-74% 2
2.hitung jumlahjam yang dihabiskan <6 % 3
ditempattidur
Banguntidur( pertanyaan 3)
Waktu di tempattidur(pertanyaan I)
Jumlah jamyang dihabiskan di
tempattidur
3.hitungefisiensikebiasaantidur
Sebgaiberikut
(jumlah jam tidur / jumlah jam yang
dihabiskan di tempattidur 1 x 100% =
efisiensikebiasaantidur (%)
(…/…x 100% )
4. menetapkankomponen 4 skor
Komponen 5 : gangguantidur 5b skor
1.pertanyaan 5b-5j, 5c skor
danmenetapkanskoruntuksetiappertanyaan 5d skor
5e skor
TanggapanSkor 5f skor
Tidakselamasebulanterakhir 0 5g skor
Kurangdarisekaliseminggu 1 5h skor
Sekaliataudua kali seminggu 2 5i skor
TIga kali ataulebihdalamseminggu 3 5j skor
Jumlahskorpertanyaan 5b-5jKomponen
2.menambahkanskoruntukpertanyaan 0 0
5b-5j 1-9 1
Jumlahskorpertanyaan 5b-5j 10-18 2
19-27 3
3.menetapkankomponen 5
skorsebagaiberikut
Komponen 6 : penggunaanobattidur TanggapanSkor
Pertanyaan 6, danmenetapkanskor Tidakselamasebulanterakhir0
Untukpertanyaansebagaiberikut Kurangdarisekaliseminggu 1
Sekaliataudua kaliseminggu 2
Tiga kali ataulebihdalamseminggu 3
Komponen 7 : disfungsiwaktusiang TanggapanSkor
1.Periksa pertanyaan 7 Tidakselamasebulanterakhir0
Kurangdarisekaliseminggu 1
Periksapertanyaan 8 Sekaliataudua kali seminggu 2
Tiga kali ataulebihdalamseminggu 3
3. Menambahkanskoruntukpertanyaan7-8 Pertanyaan 7
Jumlah 7-8 TanggapanSkor
4. Menetapkankomponen 7 sebagai Tidakmenjadimasalah 0
Berikut Hanyamasalahringan 1
Kadang-kadangmenjadimasalah 2
Menjadimasalah yang sangatbesar 3
Pertanyaan 8 nilai
Jumlahskor 7-8
Komponen 7 Skor
0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3

FORMAT PENILAIAN SIKAP
NAMA MAHASISWA : ……………………………
No Kriteria Sikap Bobot NIlai
1 DISIPLIN
a. Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku

20
b. Ketaatan dalam menjalankan tugas
c. Kesungguhan dalam melaksanakan tugas
d. Absensi / kehadiran sesuai kegiatan
e. Ijin dan menerima tamu
2 TANGGUNG JAWAB
a. Kesungguhan menyelesaikan tugas

b. Ketepatan waktu dalam menjalankan tugas 10
c. Kemampuan untuk menyelesaikan tugas
d. Tidak melempar kesalahan pada orang lain
e. Memelihara alat milik pendidikan dan lahan /
Puskesmas
3 SISTEMATIKA DALAM BERTUGAS
5
a. Pemahaman terhadap tujuan dari kegiatan
yang ditugaskan
b. Sistematika dalam pelaksanaan tugas
4 INISIATIF DAN KREATIFITAS
5
a. Melaksanakan tanpa perintah orang lain
b. Tanggapan thd kesulitan / hambatan dlm
menyelesaikan tugas
5 STABILITAS EMOSI
a. Kemampan mengenali keunggulan /

kelebihan diri sendiri 10
b. Kemampuan mengenali kemampuan diri
c. Kesanggupan penyesuaian diri terhadap
lingkungan
d. Bersikap sopan santun
6 KEJUJURAN
10
a. Pemahaman terhadap wewenangnya
b. Ketulusan dalam melaksanakan tugas
c. Kemampuan mengemukakan pendapat dg
baik dan rasional
e. Melaporkan pekerjaan dengan sebenarnya
f. Menapati janji
7 HUBUNGAN DENGAN ORANG LAIN
10
a. Interaksi dengan atasan
b. Interaksi dengan teman / sejawat
8 KERJASAMA DENGAN TEMAN
a. Kemampuan menerima saran / pendapat

teman dg hati terbuka 10
b. Kemampuan memberi saran / pendapat
maupun bantuan
c. Menerima keputusan bersama yang
diambil dengan sah
9 PENAMPILAN
10
a. Kerapian, keserasian dan kebersihan
pakaian
b. Sikap waktu bicara
10 CARA KERJA DALAM BERTUGAS
a. Kecakapan / penguasaan dalam bidang 10

tehnis / tugasnya
b. Ketepatan dan kemampuan dalam
menjalankan tugasnya
JUMLAH 100

FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama Mahasiswa :
KESESUAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI KET
YA TDK
I Pengkajian
1. Pengumpulan Data
2. Analisa Data
3. Perumusan Masalah (diagnosa
keperawatan)
II Perencanaan
4. Prioritas Masalah
5. Tujuan dan criteria keberhasilan
6. Rencana Tindakan
7. Rasional
III Implementasi
8. Prioritas Tindakan
9. Menciptakan lingkungan terapeutik
10. Mengkaitkan pendidikan
kesehatan
11. Kolaborasi
12. Interaksi
13. Perilaku terapeutik
14. Menciptakan Advokasi
15. Ketepatan prosedur tindakan
16. Menilai/mencatat respon klien
17. Memuat dokumentasi
keperawatan
IV Evaluasi
18. Kesesuaian dengan criteria

keberhasilan
19. Penilaian secara obyektif
20. Pengamatan dan pencatatan
perubahan

21. Pengambilan keputusan
V Responsi
22.Mengetahui gangguan/masalah
23.Mengetahui tujuan tindakan
keperawatan
24.Mengetahui arah pendidikan
kesehatan
25.Mengetahui Kolaborasi
26.Mengetahui studi pengobatan
VI Nilai akhir Tgl Nilai CI
Jumlah Ya
---------------------
Jumlah Ya + Tidak

FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa :
KESESUAIAN
YA TDK
I Pengkajian
1. Pengumpulan Data
2. Analisa Data
keperawatan)
II Perencanaan
6. Rencana Tindakan
7. Rasional
III Implementasi
kesehatan
11. Kolaborasi
12. Interaksi
17.Memuat dokumentasi
keperawatan
IV Evaluasi
18.Kesesuaian dengan criteria

keberhasilan
19.Penilaian secara obyektif
perubahan

V Responsi
22. Mengetahui gangguan/masalah

23. Mengetahui tujuan tindakan
keperawatan
24. Mengetahui arah pendidikan
kesehatan
25. Mengetahui Kolaborasi
26. Mengetahui studi pengobatan
Jumlah Ya
---------------------
Jumlah Ya + Tidak

FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Nama Mahasiswa :
KESESUAIAN
YA TDK
I Pengkajian
1. Pengumpulan Data
2. Analisa Data
keperawatan)
II Perencanaan
6. Rencana Tindakan
7. Rasional
III Implementasi
kesehatan
11. Kolaborasi
12. Interaksi
17.Memuat dokumentasi
keperawatan
IV Evaluasi
18.Kesesuaian dengan criteria

keberhasilan
19.Penilaian secara obyektif
perubahan

V Responsi
22. Mengetahui gangguan/masalah

23. Mengetahui tujuan tindakan
keperawatan
24. Mengetahui arah pendidikan
kesehatan
25. Mengetahui Kolaborasi
26. Mengetahui studi pengobatan
Jumlah Ya
---------------------
Jumlah Ya + Tidak
KONTRAK BELAJAR

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA DAN KOMUNITAS
Nama :-------------- NIM :----------------
Periode :--------------
Minggu ke-
No Kompetensi Kegiatan Target
1 5
Mengetahui,
(____________________)
Format Penilain Rencana Kegiatan Mingguan (Kontrak Belajar)

Nilai Minggu ke-
No Aspek yang dinilai Bobot
1 5
1 Target yang ingin dicapai 20%
2 Rencana kegiatan 20%
3 Evaluasi pelaksanaan 20%
4 Evaluasi diri 20%
5 Rencana tindak lanjut 20%
100
LOKAKARYA MINI KEPERAWATAN
Nama :-------------- NIM :----------------

Periode :--------------
Nilai Minggu ke-

1 5
1 Persiapan proses Lokakarya Mini 30
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Sasaran
d. Bentuk kegiatan
e. Waktu dan tempat
f. Kriteria evaluasi
2 Pelaksanaan 40
a. Penyampaian materi jelas dan

menarik
b. Penguasaan media informasi
c. Kemampuan mengendalikan
jalannya lokakarya\
d. Ketepatan penggunaan waktu
3 Evaluasi 30
a. Laporan : dokumentasi
indikator evaluasi (struktur,
proses dan hasil
b. Ketercapaian indikator evaluasi
c. Kerjasama dalam kelompok
Total 100
Tanggal dan paraf
LOKAKARYA MINI MASYARAKAT
Nama :-------------- NIM :----------------

Periode :--------------
Lokakarya ke-
2 3 5
1 Persiapan proses Lokakarya Mini 30
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Sasaran
d. Bentuk kegiatan
e. Waktu dan tempat
f. Kriteria evaluasi
2 Pelaksanaan 40
a. Penyampaian materi jelas dan

menarik
b. Penguasaan media informasi
c. Kemampuan mengendalikan
jalannya lokakarya\
d. Ketepatan penggunaan waktu
3 Evaluasi 30
a. Laporan : dokumentasi indikator

evaluasi (struktur, proses dan hasil)
b. Ketercapaian indikator evaluasi
c. Kerjasama dalam kelompok
Total 100
Tanggal dan paraf
SEMINAR PRESENTASI KASUS
Nama :-------------- NIM :----------------

Periode :--------------
Seminar Jurnal
Klg Geron
1 Persiapan proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
2 Materi/makalah 35
a. Topic menarik, sesuai dangan tred & issue

b. Tujuan penulisan
c. Sistematikan penulisan makalah
d. Kelengkapan/kedalaman materi
e. Referensi/kepustakaan
3 Presentasi 45
a. Pengulasan materi jelas dan menarik

b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Ketepatan penggunaan media
e. Ketepatan penggunaan waktu
f. Referensi / kepustakaan
g. Kemampuan menjawab pertanyaan
audience dan mengendalikan jalannya
diskusi
Total 100
Tanggal dan paraf
FORMAT AKTIFITAS HARIAN MAHASISWA
Adalah catatan harian aktivitas mahasiswa dalam kegiatan yang dilakukan selama proses
penelitian (catatan perkembangan kegiatan, foto, gambar aktivitas harian peneliti).

Nama : ............................................................................................
NIM : ............................................................................................
Periode : ............................................................................................
............................................................................................
Hari/
Tanda tangan
Tanggal/ Jenis Kegiatan
Mahasiswa
Jam
Mengetahui,
Pembimbing I Pembimbing II
________________ ____________
RENCANA KEGIATAN HARIAN MAHASISWA
Departemen : Ruang :
Hari / Tanggal : Jam :

Jam Kegiatan Keterangan
Kasus yang dikelola :
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik
( ) ( )
KETERANGAN IJIN MAHASISWA
Nama :-------------- NIM :----------------
Periode :--------------

Tanda
No Hari/Tanggal Ijin Ruang Keterangan Ijin
tangan CI
Mengetahui,
(__________________)

KETERANGAN MENGGANTI PRAKTEK
Nama :--------------
NIM :----------------
Periode :--------------
Hari Tanda
Keterangan Perawat Tanda tangan
NO Tanggal Ruang tangan
Ijin jaga pembimbing
Mengganti perawat

KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)
Departemen : Mahasiswa :
Periode : Pembimbing :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP / SATPEL 30
c. Penggunaan media
2 Pelaksanaan
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian :
 Penggunaan bahasa
- Tepat dan benar
- Sistematis
50
- Mudah dimengerti
 Penggunaan alat peraga
 Asetif selama penyuluhan
 Mempu membangkitkan minat/motivasi
peserta penyuluhan
 Tidak kaku (luwes)
3 Evaluasi
a. Peserta kooperatif selama penyuluhan
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk melaksanakan 20
d. Serta mengajukan pertanyaan sesuai materi
penyuluhan
TOTAL 100
Tanggal dan Paraf Pembimbing
Penyaji
Fasilitator
Observer

BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN
Tanda tangan
Hari /
No Laporan Keterangan Pembimbing
tanggal Pembimbing Klinik
Akademik
1 RKM, LP &
Askep
Keluarga
2 RKM, LP &
Askep
Gerontik
3 RKM, LP &
Askep
Kelompok
Khusus
4 RKM, LP &
Askep
Komunitas
5 Penyuluhan
6 Seminar
7 Buku klinik

LOGBOOK KEGIATAN
Departemen : Ruang :
Hari : Mahasiswa :
Tanggal : Pembimbing :
Jam Kegiatan Keterangan
Kasus yang dikelola :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
( ) ( )

Peer Evaluation Kelompok
No Item penilaian Nama teman: Nama teman: Nama teman:
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kontribusi terhadap
penyelesaian tugas
kelompok
2 Tanggung jawab
terhadap tugas yang
diberikan
3 Inisiatif dalam
mengerjakan tugas
kelompok
4 Kemampuan
mengungkapkan
pendapat
5 Penerimaan terhadap
pendapat dari anggota
kelompok lainnya
6 Komunikasi efektif
selama mengerjakan
tugas kelompok
7 Kontribusi solusi
terhadap permasalahan
yang dihadapi keompok
8 Kemampuan
mengarahkan anggota
kelompok
9 Kemampuan kerjasama
dengan anggota
kelompok yang lain
Jumlah Total
Keterangan;
Nama Penilai
Skor 1; Sangat kurang
Skor 2; Kurang
(__________________)
Skor 3; Baik
Skor 4; Sangat Baik
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

a. Aktual : menggambarkan respons manusia terhadap kondisi kesehatan/ proses
kehidupan yang benar nyata pada individu, keluarga, komunitas. Hal ini didukung
oleh batasan karakteristik (manifestasi tanda dan gejala) yang saling mengelompok
dan saling berhubungan. Contoh diagnosis aktual adalah:
• ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
• gangguan menelan
• gangguan pola tidur
• disfungsi proses keluarga
• ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik keluarga, dll.
b. Risiko: menggambarkan respons manusia terhadap kondisi kesehatan/ proses
kehidupan yang mungkin berkembang dalam kerentanan individu, keluarga,
komunitas. Hal ini didukung oleh faktor-faktor resiko yang berkontribusi pada
peningkatan kerentanan. Setiap label dari diagnosis risiko diawali dengan frase:
“risiko”. Contoh diagnosis risiko adalah:
• Risiko kekurangan volume cairan
• Risiko konstipasi
• Risiko intoleran aktifitas
• Resiko ketidakmampuan menjadi orang tua
• Resiko distress spiritual, dll.
c. Promosi Kesehatan termasuk sejahtera/ wellness : penilaian klinis dari motivasi
seseorang, keluarga, atau komunitas, dan keinginan untuk meningkatkan keejahteraan
mewujudkan potensi kesehatan manusia dan menguatkan perilaku sehat secara
khusus, misalnya melalui nutrisi dan olahraga. Diagnosis promosi kesehatan dapat
digunakan di seluruh status kesehatan. Namun kesiapan individu, keluarga dan
masyarakat untuk melakukan promosi kesehatan mempengaruhi mereka untuk
mendapatkan diagnosis promosi kesehatan. Setiap label diagnosis promosi kesehatan
diawali dengan frase: “Kesiapan meningkatkan”…… Selanjutnya agar tidak
membingungkan dengan label sejahtera maka label promosi kesehatan dan sejahtera
disatukan menjadi label Promosi Kesehatan. Contoh Diagnosis promosi kesehatan
adalah:
• Kesiapan meningkatkan nutrisi
• Kesiapan meningkatkan komunikasi
• Kesiapan meningkatkan pembuatan keputusan
• Kesiapan meningkatkan pengetahuan
• Kesiapan meningkatkan religiositas Kesiapan meningkatkan pengetahuan
• Kesiapan meningkatkan koping
• Kesiapan meningkatkan koping keluarga
• Kesiapan meningkatkan koping komunitas
CATATAN PELANGGARAN MAHASISWA

No TGL TEMPAT JENIS PELANGGARAN TTD TTD
BERTUGAS
CI MAHASISWA

BUKU PANDUAN PKMD Diploma Komunitas Keluarga, Gerontik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN PKMD Diploma Komunitas Keluarga, Gerontik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN PRAKTIK

PEMBANGUNAN KESEHATAN MASYARAKAT DESA

KOMUNITAS, KELUARGA & GERONTIK

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA

Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 2

Berdasarkan Kurikulum Pendidikan Program Studi Keperawatan Program Diploma

Malang, Februari 2021

Dr.Riza Fikriana ,S.Kep. Ns., M.Kep.

Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 3

Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 4

A. DESKRIPSI MATA AJAR

B. PROFIL LULUSAN PRAKTEK KLINIK

C. KOMPETENSI LULUSAN PENDIDIKAN TAHAP KLINIK

Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 6

Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 7

Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 8

a. Pre dan post conference.

Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 9

Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 10

II. BENTUK LAPORAN DAN FORMAT EVALUASI

Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 11

Dr.RIZA FIKRIANA ,S.Kep,Ns., M.Kep.

Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 12

BAB II PENGKAJIAN KOMUNITAS

BAB IV RENCANA KEPERAWATAN KOMUNITAS

BAB VI KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 13

NamaPuskesmas No. Register

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

DATA PENUNJANG KELUARGA

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:

Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 15

Kemandirian III Kemandirian IV

Tgl Data Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 16

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian

Nama Kelompok (*berdasar tumbang/penyakit) Alamat

1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK

LANJUTAN FORM KELOMPOK KHUSUS ..……………….

3. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

Ada Tidak Ada Tidak

Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 19

1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber pendanaan)

2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan

3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan perbulan

4. Klinik/Swasta lain 4. Lainnya

6. Lainnya (UKS/Poskestren dll.)

B Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh F Status sosial budaya spiritual

1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah

2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang bertentangan dengan

C Fasilitas pendidikan G Komunikasi

2. Fasilitas pendidikan yang dimanfaatkan untuk 2. Efektivitas proses komunikasi antar

Buku Panduan PKMD Komunitas, Keluarga & Gerontik 20

1. Sumber air bersih 1. Taman

2. Dapur umum 2. Pantai

3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga

4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya

5. Saluran pembuangan limbah

J Kebiasaan / Perilaku dalam kelompok

1. Pemeliharaan kebersihan diri