BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn ”M” DENGAN GANGGUAN SISTEM SARAF
DAN OTOT DENGAN DIAGNOSA MEDIS TETANUS DI RUANG TUNJUNG I
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) PRAYA LOMBOK TENGAH

No. Registrasi : 763692

Ruangan : Tunjung 1
Tgl MRS/Jam : 13 Januari 2015 jam 19.48
Tanggal Pengkajian : 19 januari 2015 jam 10.00
Diagnosa Medis : Tetanus
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama : Tn “M”
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kopang
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny “N”
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Pendidikan : SD
Alamat : Kopang
Hubungan dengan pasien : Kakak

30
 31

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama :
Nyeri dan kaku diperut
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke RSUD Praya dengan rujukan puskesmas
kopang pada tanggal 13 januari 2015 jam 19.48 dengan
kondisi lemah mengalami luka dikaki kanan tetapi
setelah 10 hari kemudian pasien mengeluh kaku dan
nyeri diperut.
c. Keluhan saat didata
Klien mengeluh nyeri dan kaku di perut, kaku pada
mulut disertai demam.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat
penyakit yang parah seperti yang diaderitanya saat
ini.
e. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
memiliki penyakit yang sama dengan penyakit yang
dialami sekarang ini.

Genogram :

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
 32

: Garis Keturunan
: Garis Pernikahan

: Prempuan meninggal Meninggal

: Laki –laki meninggal

klien sekarang ini tinggal bersama istrinya dan belum

mempunyai anak.
3. DATA PSIKOLOGI
a. Status emosi
Pasien mengatakan saat ini emosionalnya dalam keadaan
tidak stabil gelisah, cemas, sedih dengan kondisi yang
di alaminya sekarang

b. Konsep diri
a. Body Image
Klien mengatakan menerima kondisi saat ini dan
akan berusaha menjaga kesehatan.
b. Self Ideal
Klien mengatakan ingin sembuh secepatnya
c. Self ekteem
Klien hanya bisa pasrah dengan masalah yang di
hadapi sekarang dan hanya bisa mendengarkan apa
kata keluarga dan petugas kesehatan.
d. Role
Klien mengatakan tidak mampu melakukan fungsinya
sebagai suami dan orang tua, dengan kondisinya
sekarang ini.
e. Identity
Klien mengatakan klien adalah orang tua yang
seharusnya memenuhi kebutuhan keluarga.
4. DATA SOSIAL
a. Pendidikan
Klien mengatakan pendidikan terakhirnya SD
b. Sumber penghasilan
 33

Keluarga klien mengatakan penghasilan yang di dapat

setiap hari lebih banyak diberikan oleh anaknya yang
sudah bekerja.
c. Pola komunikasi
Klien bisa berkomunikasi dengan menggunakan bahasa
sasak dan bahasa Indonesia, dan pasien terbuka pada
petugas (perawat) saat dikaji.
d. Peran sosial
Selama di rumah sakit klien hanya berinteraksi
dengan keluarganya dan teman –teman satu ruangan
yang juga sakit, dan klien tampak bersosialisasi
dengan keluarga yang datang berkunjung.

5. DATA SPIRITUAL
Klien mengatakan selama di rumah sakit klien tidak
dapat melaksanakan ibadah dengan baik seperti biasanya
dengan kondisinya yang sekarang.

6. POLA AKTIVITAS
Pola
NO Di rumah Di Rumah Sakit
aktivitas
1 Pola Nutrisi
Makan - Makan 3x sehari - Tidak ada nafsu
dengan porsi 1 piring makan, hanya
setiap kali makan menghabiskan
beberapa sendok
saja dari porsi
yang di berikan.
Minum - Keluarga mengatakan - Keluarga
biasanya klien minum mengatakan klien
hinngga 6-8 gelas minum hingga 600
kurang lebih 1500 cc /2-3 gelas
ml/hari kecil/hari

2 Pola
 34

eliminasi
a. BAB - Keluarga klien - Keluarga klien
mengatakan klien BAB mengatakan klien
1 x/hari, dengan sulit BAB selama
konsistensi lembek di RS, konsistensi
berbentuk, warna keras, warna hitam
kuning, dan bau khas dan bau khas
feses. feses.

b. BAK - Keluarga klien - Keluarga klien

mengatakan klien BAK mengatakan BAK 1-
3-4 x/hari, dengan 2x/hari, dengan
warna kuning jernih, warna kuning
bau khas urin. pekat, dan bau
khas urine.
3 Aktivitas - Keluarga klien - Keluarga klien
mengatakan klien bisa mengatatakan
beraktivitas bebas setelah sakit
dan biasanya klien semua kegiatan
pergi bekerja dibantu oleh
perawat dan
keluarga, klien
hanya bisa
berbaring saja
4 Istirahat - Keluarga klien - Keluarga klien
tidur mengatakan klien mengatakan kurang
cukup istirahat tidur karena nyeri
pada perut.
5 Personal - Keluarga klien - Keluarga klien
Hygiene mengatakan klien belum pernah mandi
biasa mandi 2 kali selama di RS.
sehari pagi dan sore
dengan sabun, sikat
gigi pagi dan malam,
cuci rambut rata-rata
 35

2 kali seminggu.

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. K/u : Lemah
b. Kesadaran : composmentis, GCS :E4 V5 M6
c. Keadaan fisik
1. Tinggi badan: -
2. Berat badan: 55 kg
d. TTV : TD : 100/80 mmHg
S : 36,8 0c
R : 20 x/ menit
N : 84 x / menit
e. Kepala
1. Wajah
Tampak bersih, edema (-), dan tidak ada nyeri
tekan.
2. Rambut
Hitam, lurus, tekstur halus.
3. Kulit Kepala
Tidak ada ketombe, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan
4. Mata
Mata simetris, konjungtiva pucat, sclera putih,
kelopak mata tidak ada pembengkakan, dan
penglihatan normal.
5. Hidung
Simetris, tidak kotor dan tidak polip, tidak
terpasang oksigen, frekuensi nafas : 20 X/menit.
6. Telinga
Simetris dekstra-sinistra, tidak ada serumen,
tidak ada nyeri tekan dan pendengaran normal.
7. Mulut
 36

Bibir kering, warna bibir pucat, gusi tidak ada

peradangan, gigi bersih (+), dan tidak
menggunakan gigi palsu, mukosa mulut kering.
8. Lidah
Tampak bersih, pengecapan normal (manis, pahit,
asam bisa dibedakan).
9. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
pelebaran vena jugularis, dan tidak ada nyeri
tekan.
f. Dada dan Torak
a. Paru-paru
1) Inspeksi
Frekuensi nafas 20x/menit, irama nafas
teratur, tidak ada retraksi dinding dada, dan
tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas.
2) Palpasi
Tidak ada benjolan, ada nyeri tekan, dan
getaran paru simetris dekstra dan sinistra.
3) Perkusi
Sonor pada semua lapang paru
4) Auskultasi
Vesikuler pada semua area lapang paru,
Wheezing , ronchi
- -
- -
b. Jantung :
1) Inspeksi : Tidak ada penonjolan ictus cordis
2) Palpasi : teraba iktus cordis di ICS 5
midclavikula kiri

3) Perkusi :
Pekak pada area cordis (intercosta ke 2 hingga
ke 5 sinistra).
 37

4) Auskultasi
Denyut jantung sama dengan denyut nadi, bunyi
jantung S1-S2 tunggal regular.
g. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk bulat, tidak ada jaringan parut, tidak
ada luka, dan warna kulit tampak pucat.
b. Auskultasi
Bising usus 4x/menit.
c. Perkusi
Dulnes Timpani
Timpani Timpani
d. Palpasi
Nyeri tekan pada kuadran kiri atas, tidak ada
distensi abdomen
h. Ekstremitas
Pada ekstrimitas atas sinistra terpasang infuse RL
20 tetes/ menit, ekstrimitas atas dan bawah tidak
terdapat lesi atau luka parut, capilery refill time
4 detik.
Akral hangat Edema
+ + - -
+ + - -

8. DATA PENUNJANG
Golongan darah: B
Hasil laboratorium : 26 januari 2015
 38

TEST RESULT UNIT REFERENCE RANGE

WBC 7.22 10^3/µl 3.70-10.1

NEU 4.30 59.5 % 39.3-73.7 %

LYM .976 13.5 % 18.0-48.3 %

MONO 1.11 15.3 % .4.40-12.7 %

EOS .776 10.7 % .600-7.30 %

BASO 0.69 9.56 % 0.00-1.70 %

RBC 2.90 10e6/µL 4.06-5.58

HGB 4.79 g/dl 12.9- 15.9

HCT 17.2 % 37.7-53.7

MCV 59.2 fL 81.1-96.0

MCH 16.5 Pg 27.0-31.2

MCHC 27.9 g/dl 31.8-35.4

RDW 27.5 % 11.5-14.5

PLT 220. 10^3/µl 155-366

MPV 4.99 fL 6.90-10.6

9. TERAPI
TANGGAL 27-01-2015
a. IVFD RL 20 tetes/menit
b. Ceftriaxone 1 gr 2x1
c. Ranitidin 1 ampl 2x1
d. Asam traneksamol 3x1
e. PRC 1/180 cc (Tranfusi).

10. DATA SENJANG

Data Subyektif Data Obyektif
 39

- Klien mengeluh pusing - k/u Lemah

- Klien mengeluh sakit - Klien tampak pucat
pada semua daerah perut - Mukosa bibir kering
seperti tertusuk benda - Klien tampak meringis
tajam setiap waktu - Skala nyeri 6
- Klien mengeluh lemas (sedang)
- Klien mengatakan BAB - CRT 4 detik
keras dan berwarna - HB: 4.79 g/dl
hitam - TD: 100/80 mmHg
- Klien mengatakan di - Suhu: 36,8 0C
bantu oleh keluarga ke - Respirasi: 20x/m
kamar mandi - Nadi: 84x/m
- Klien mengatakan lebih
banyak berbaring karena
lemas

A. ANALISA DATA
Nama : Tn “M” Ruang : Tunjung I
Umur : 55 tahun No.Reg : 763692
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Perdarahan lambung Gangguan
 40

- Klien mengeluh pusing (di tandai dengan BAB perfusi

dan lemas berwarna hitam) jaringan
- Klien mengatakan BAB
keras dan berwarna Penurunan jumlah sel
hitam. darah merah
DO:
- Klien tampak pucat Hb berkurang
- capilery refill time 4
detik Suplai O2 dan nutrisi ke
- Mukosa bibir kering jaringan berkurang
- terdapat riwayat anemia
Hb (26/01/2015)= 4,79 Gangguan perfusi
mg/dl jaringan

2 DS: Suplai O2 ke jaringan Nyeri

- Klien mengatakan sakit berkurang
di semua daerah perut,
seperti tertusuk benda Hipoksia
tajam setiap waktu
Mekanisme anaerob
DO:
- Klien tampak meringis Peningkatan asam laktat
- Skala nyeri 6 (sedang)
- TD: 100/80 mmHg Nyeri
- Suhu: 36,8 0C
- Respirasi: 20x/m
- Nadi: 84x/m
- Hb (26/01/2015)= 4,79
mg/dl
3 DS : Hipoksia Intoleransi
- Klien mengatakan merasa aktivitas
lemas Mekanisme anaerob
- Klien mengatakan hanya
di bantu kekamar mandi ATP berkurang
oleh keluarga
 41

- Klien mengatakan lebih kelelahan

banyak berbaring
intoleransi aktivitas
DO :
- K/u sedang
- TTV:
TD:100/80 mmHg,
S:36,80C,
R:20x/m,
N:84x/m
- Hb (26/01/2015)= 4,79
mg/dl

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan

dengan penurunan komponen seluler (Hb, sel darah

merah)

2. Nyeri berhubungan dengan hipoksia jaringan

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

 42

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn “M” Ruang : Tunjung I
Umur : 55 tahun No.Reg : 763692
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Gangguan perfusi Setelah dilakukan a. Ukur Tanda-tanda a. Mengetahui derajat/
jaringan perifer tindakan keperawatan Vital adekuat perfusi
berhubungan selama 2 x 24 jam jaringan dan
dengan penurunan diharapkan Perfusi menentukan intervensi
komponen seluler jaringan tercapai selanjutnya.
(Hb, sel darah secara optimal atau b. Tinggikan kepala b. Meningkatkan ekspansi
merah) adekuat dengan tempat tidur klien paru dan
kriteria hasil: memaksimalkan
a. Klien tidak oksigenasi untuk
merasa pusing kebutuhan seluler
b. CRT < 2 detik c. Pertahankan c. Vasokonstriksi
c. Keadaan umum lingkungan yang menurunkan sirkulasi
baik nyaman perifer dan
d. TTV dalam batas menghindari panas
normal berlebihan penyebab
 TD : 120/80 vasodilatasi
mmHg d. Anjurkan klien d. Stress kardiopulmonal
menghentikan dapat menyebabkan
 43

 N : 80 X/menit aktivitas bila kompensasi

 RR : 20 X/menit terjadi kelemahan

e. Kolaborasi pemberian f. Membantu proses
 S : 360c
tranfusi darah penyembuhan
2 Nyeri berhubungan Setelah Dilakukan a. Kaji tingkat e. Dengan mengkaji
dengan hipoksia Tindakan Keperawatan nyeri tingkat nyeri dapat
jaringan selama 2x24 jam mempermudah dalam
diharapkan nyeri menentukan intervensi
hilang dengan selanjutnya.
criteria hasil: f. Dengan menarik nafas
a. Klien tidak b. Anjurkan klien dalam memungkinkan
mengeluh nyeri teknik nafas dalam sirkulasi 02
b. Klien tampak kejaringan terpenuhi.
rileks g. Mengurangi ketegangan
Skala nyeri 0 c. Bantu klien sehingga nyeri
dalam posisi nyaman berkurang.
h. Membantu klien dalam
d. Kolaborasi menaikkan tekanan
pemberian analgesic darah dan proses
penyembuhan

3 Intoleransi Setelah dilakukan a. Kaji tingkat a. Mengetahui aktivitas

aktivitas tindakan keperawatan aktivitas klien yang dilakukan klien
 44

berhubungan selama 3 x 24 jam dan untuk menentukan

dengan kelemahan diharapkan aktivitas intervensi selanjutnya
dapat ditoleransi b. Dekatkan alat-alat b. Membantu klien
dengan kriteria yang dibutuhkan klien memenuhi kebutuhannya
hasil: c. Bantu klien dalam c. Meningkatkan sirkulasi
a. Keadaan umum baik melakukan latihan jaringan
b. Klien tampak aktif dan pasif
tidak lemah d. Bantu klien dalam d. Dengan bantuan
c. Klien dapat memenuhi ADLnya perawat/ keluarga
melakukan klien dapat memenuhi
aktivitas sendiri kebutuhannya
e. Berikan lingkungan e. Untuk Meningkatkan
tenang. istirahat untuk
menurunkan regangan
jaringan dan paru.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn “M” Ruang : Tunjung I
Umur : 55 tahun No.Reg : 763692
 45

NO HARI/TANGGAL Jam NO.DX IMPLEMENTASI Respon Hasil PARAF

1 2 3 4 5 6 7
1 Selasa, 07.30 I a. Mengukur TTV a. TD : 110/70 mmHg
27/01/2015 Wita – N : 82x/ menit
09.00 RR : 20x/ menit
Wita S : 36 0C

b. Meninggikan kepala b. Posisi tidur klien 30o

tempat tidur klien
c. Mempertahankan c. Klien mengatakan ruangan
lingkungan yang nyaman ramai oleh pengunjung lain

d. Menganjurkan klien d. Klien mengatakan lebih

menghentikan aktivitas banyak berbaring
bila terjadi kelemahan

e. Mengkolaborasi e. Tranfusi dilakukan dan tubuh

pemberian tranfusi klien merespon
darah.
Selasa, 09.45 II a. Mengkaji tingkat nyeri a. Skala neyeri 6
27/01/2015 Wita – b. Menganjurkan klien b. Klien melakukan teknik nafas
 46

10.55 teknik nafas dalam dalam

Wita c. Membantu klien dalam c. Klien tampak rileks
posisi nyaman
d. melakukan kolaborasi d. Injeksi
pemberian analgetik - Ceftriaxone 1 gr 2x1
- Ranitidin 1 ampl 2x1
- Asam traneksamol 3x1
Selasa, 12.00 III a. Mengkaji tingkat a. Klien mengatakan merasa
27/01/2015 Wita – aktivitas klien lemas
13.00 - Klien mengatakan hanya di
wita bantu kekamar mandi oleh
keluarga
- Klien tampak lemah
- keadaan umum sedang
- Kesadaran Composmentis
b. Mendekatkan alat-alat b. Keluarga meletakkan selimut
yang dibutuhkan klien dan makanan di dekat klien
c. Membantu klien dalam c. Klien dibantu bangun dari
melakukan latihan aktif tidur, klien duduk dengan
dan pasif sanggahan
d. Membantu klien dalam d. Keluarga mengatakan
memenuhi aktivitas membantu klien kekamar
sehari-hari mandi
 47

e. Memberikan lingkungan e. Klien mengatakan ruangan

tenang ramai
f. Membuat catatan f. Untuk mengetahui
perkembangan perkembangan klien
2 Rabu, 07.30 I a. Mengobservasi a. Klien tampak pucat
28/01/2015 Wita – keadaan umum klien
10.00 b. Mengobservasi b. RL 20 tetes/menit
Wita tetesan infus
c. Tekanan Darah: 110/70
c. Mengobsevasi tanda –
Nadi : 82 X/menit
tanda vital
RR : 20 X/menit
Suhu :36 0C
d. Melaksanakan d. 2 kantong darah terpasang
pemasukan transfusi
e. Memantau kadar HB e. HB : 4.78 mg/dl
setelah transfuse
f. Memberikan obat f. Pasien kooperatip dalam
sesuai advice dokter pemberian obat
Injeksi
- Ceftriaxone 1 gr 2x1
- Ranitidin 1 ampl 2x1
- Asam traneksamol 3x1
- Transfusi 1 kolf
Rabu, 10.15 II a. Mengkaji tingkat nyeri a. Skala Nyeri 4 (sedang)
 48

28/01/2015 Wita – b. Mengajarkan klien b. Klien tampak mengikuti cara

11.45 teknik nafas dalam teknik nafas dalam
Wita c. Menganjurkan klien c. Klien mau makan/minum.
makan/minum sedikit –
dikit tapi sering.
d. Mengobservasi tanda – d. TD : 110/70 mmHg
tanda vital N : 82x/ menit
RR : 20x/ menit
S : 36 0C
Rabu, 12.00 III a. Memantau K/U dan Tanda a. K/U : Lemah
28/01/2015 Wita –tanda vital TD : 110/70 mmHg
-12.55 N : 82x/ menit
Wita RR : 20x/ menit
S : 36 0C
b. Memantau input dan b. Input : 500 cc/jam
output Output : 200/hari
c. Membantu klien dalam c. Klien dibantu bangun dari
melakukan latihan aktif tidur, klien duduk dengan
dan pasif sanggahan
d. Membantu klien dalam d. Keluarga mengatakan
memenuhi aktivitas membantu klien kekamar
sehari-hari mandi
e. Memantau pemberian e. Untuk mengetahui
 49

cairan perkembangan pasien

selanjutnya

E. EVALUASI
Nama : Tn “M” Ruang : Tunjung I
Umur : 55 tahun No.Reg : 763692
No Tanggal Jam No. dx Evaluasi
1 Rabu, 10.15 I S:
- Klien mengatakan tidak merasa pusing
28/01/2015 Wita
- BAB sudah tidak terlalu berwarna hitam
O:
- CRT <2 detik
- Keadaan umum lemah
 50

- TTV dalam batas normal

 Tekanan darah 120/80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Suhu : 36,2˚C
 RR : 20 x/m
- Tranfusi darah:
 Golongan darah B
 4 kolf (PRC 1/180 cc)
A:
masalah gangguan perfusi jaringan teratasi sebagian
P:
intervensi dilanjutkan
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Pantau kadar HB setelah tranfusi
- Memberikan obat sesuai advice dokter
 Ceftriaxone 1 gr 2x1
 Ranitidin 1 ampl 2x1
 Asam traneksamol 3x1

2 Rabu, 10.45 II S:
Klien mengatakan nyeri diperutnya sudah berkurang
28/01/2015
O:
- CRT < 2 detik
- Klien Tampak lebih rileks
- Skala nyeri 4
- TTV dalam batas normal
 Tekanan darah 110/70 mmHg
 Nadi : 84 x/m
 Suhu : 36,2˚c
 RR : 20 x/m
 51

 HB :10.8 gr/dl

A:
Masalah nyeri teratasi sebagian

P:
Intervensi di lanjutkan
- Mengkaji skala nyeri
- Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam
- Memberikan obat sesuai advice dokter
 Ceftriaxone 1 gr 2x1
 Ranitidin 1 ampl 2x1
 Asam traneksamol 3x1
3 Rabu, 11.00 III S:
28/01/2015 Wita Klien mengatakan sudah bisa bangun sendiri di tempat
tidur, tapi klien masih lemas untuk berjalan sendiri di
sekitar ruangan.

O:
- Keadaan umum baik
- Klien tampak sedikit lemah
- Klien dapat berjalan dengan bantuan
- TTV dalam batas normal
 Tekanan darah 110/70 mmHg
 Nadi : 84 x/m
 Suhu : 36,2˚c
 RR : 20 x/m
 HB :10.8 gr/dl

A:
Masalah intoleransi aktivitas teratasi

P:
 52

Interensi dihentikan