BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN” M ”DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TETANUS DI RUANG TUMJUNG LAKI-LAKI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH (RSUD) PRAYA LOMBOK TENGAH

No. Register : 763692

Ruang : Tunjung laki-laki

Tgl MRS : 13 januari 2015

Tgl Pengkajian/jam : 19 januari 2015

Diagnosa Medis : Tetanus

1. IDENTITAS

a. Biodata Pasien

Nama : Tn “M”

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 55 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sasak

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

Alamat : Wunut

b. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn “N”

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : Petani
 Suku/Bangsa : Sasak

Pendidikan : SMA

Alamat : kopang

Hubungan dengan Pasien : Keluarga pasien

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri dan kaku di perut

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Alasan masuk Rumah Sakit

Sebelumnya pasien sudah dirawat di pukesmas aik

mual dengan keluhan luka di kaki kanan, tatapi

setelah 10 hari kemudian, pasien mengeluh kaku dan

nyeri di perut sehingga pasien dibawa oleh keluarga

ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Praya Lombok

Tengah.

2. Keluhan Saat didata

Pasien mengeluh nyeri dilidah, tenggorokan terasa

kaku, pusing serta demam.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat

penyakit yang parah seperti yang dideritanya saat ini.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

mengalami penyakit seperti yang dideritanya saat ini.

 Genogram

Keterangan:

: Laki-laki hidup

: Prempuan hidup

: Laki-laki Meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis Pernikahan

: Garis Keterunan

: Tinggal Serumah

: Pasien

Pasien bercerai dengan istrinya sejak 10 tahun

yang lalu dan belum mempunyai anak, sakarang pasien

tinggal sendiri dirumah yang diberikan oleh saudaranya

3. DATA PSIKOLOGIS

a. Status Emosi

Emosi pasien labil, ingin cepat sembuh dari

penyakitnya atau masalah yang sedang di hadapinya

sekarang.
 b. Konsep Diri

1. Body Image

Pasien mengatakan tidak berdaya dengan penyakit

yang dia alami sekarang.

2. Self Ideal

Pasien mengatakan ingin sekali melakukan aktivitas

sehari-hari seperti sebelum sakit.

3. Self eksteem

Pasien mengatakan tidak merasa kesepian karena ada

keluarganya yang selalu menemani dan menjaganya

selama berada dirumah sakit.

4. Role

Pasien mengatakan tidak mampu melaksanakan

aktivitasnya sehari hari karena kondisinya yang

lemah

5. Identity

Pasien mengatakan dirinya lebih lemah karena

aktivitas sehari-harinya dibantu oleh perawat dan

keluarganya

4. DATA SOSIAL

a. Pendidikan

Pasien mengatakan pendidikan terakhirnya adalah SD.

b. Sumber Penghasilan

Pasien mengatakan sumber penghasilannya didapat dari

hasil kerja sebagai petani dan dari anak - anaknya.

 c. Pola Komunikasi

Pasien mengatakan apabila ada masalah pesien

bermusyawarahkan dengan keluarganya.

d. Peran Sosial

Keluarga mengatakan peran social pasien dalam

masyarakat dan lingkungan sekitar baik dan ramah.

5. DATA SPIRITUAL

Pasien tidak dapat melaksanakan ibadah dengan baik

seperti biasanya namun pasien mengatakan tidak henti-

hentinya berdoa dalam hati agar diberikan kesembuhan

seperti sediakala.

6. POLA AKTIVITAS

Pola Di Rumah Di Rumah Sakit

Aktivitas
1. Pola
Nutrisi
a. Makan Pasien mengatakan makan Pasien mengatakan
3x sehari dengan jenis tidak ada nafsu
makanan nasi dan lauk makan, hanya dapat
pauk,pasien tidak menghabiskan
mengalami masalah dalam setengah dari
makanan serta tidak porsi makanan yang
memiliki alergi makanan sudah disediakan
oleh rumah sakit
b. Minum 9-10 gelas perhari air Pasien mengatakan
putih dan kadang-kadang dapat minum
di selingi dengan air walaupun sedikit
the dan kopi. kira-kira 600 ml
perhari dan
dibantu oleh
terapi cairan
 infus
2. Eliminasi Pasien BAB 1-2x Selama di rumah
a. BAB sehari,konsistensi sakit pasien belum
berwarna kuning dan bau pernah BAB.
khas bau fecces,pasien
tidak memiliki masalah
BAB
b. BAK Pasien BAK 3-4x sehari Pasien BAK 1-2x
warna kuning kadang sehari sekitar
jernih bau khas,pasien 200-300 ml dengan
tidak memiliki masalah warna kuning bau
dalam BAK. khas urine
3. Aktivitas Kegiatan Sehari-hari Pasien hanya
pesien bekerja sebagi berbaring di
pembuat petani tempat tidur ruang
perawatan dan
tidak dapat
melakukan
aktivitas seperti
biasa,tidak dapat
bergerak bebas,ADL
di bantu oleh
keluarganya dan
perawat

4. Istirahat Tidur jam 22.00 dan Pasien mengatakan

/ bangun pagi biasa jam selalu merasa
tidur 05.00,tidur siang kantuk
kadang-kadang 1 jam
saja.

5. Personal Pasien biasa mandi 2 Pasien tidak dapat

Hygiene kali sehari pagi dan melakukan
sore dengan sabun,sikat perawatan diri,
 gigi,cuci rambut rata- pasien hanya
rata 2 kali seminggu. dibantu oleh
keluarga untuk
membersihkan
tubuhnya dengan
cara di seka
6. Ketergan- Dalam memenuhi seluruh Segala kebutuhan
tungan pola aktivitas pasien pasien dibantu
dapat melakukannya oleh perawat dan
secara mandiri. keluarganya

7. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : lemah

b. Kesadaran : somnolen

GCS : E3 V5 M5

c. Keadaan Fisik

1. Tinggi Badan : 160 Cm

2. Berat Badan : -

d. Tanda-tanda Vital

 TD : 100/60 mmHg

 N : 81 x/menit

 S : 38,2 0
C

 RR : 27 x/menit

e. Kepala

1. Wajah

Tampak pucat, bentuk simetris, kulit terlihat

berminyak

2. Rambut
 Warna hitam beruban, lurus, tidak ada nyeri tekan.

3. Kulit kepala

Terdapat ketombe, tidak adanya nyeri tekan, tidak

ada massa atau benjolan.

4. Mata

Bentuk Simetris, tampak kotor, sclera tidak

ikterus, konjungtiva anemis dan penglihatan normal.

5. Hidung

Simetris, tidak ada peradangan mukosa, terdapat

secret.

6. Telinga

simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat

nyeri tekan, fungsi pendengaran normal.

7. Mulut

Kekakuan otot pengunyah (trismus), tidak ada

kelainan bentuk, tidak ada peradangan pada gusi

8. Lidah

Ada luka di ujung lidah, Pengecapan masih normal

(manis, pahit, asam bisa dibedakan) lidah terlihat

kotor.

9. Leher

Reflek menelan ada, palpasi tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid.

f. Dada dan Thorak

 Jantung

1. Inspeksi : dada simetris, detak jantung normal

2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, Nadi 81 x/m

3. Perkusi : suara redup

4. Auskultasi : S1 S2 ireguler tunggal

Paru

1. Inspeksi : simetris, nafas 21x/menit, terdapat

retraksi dinding dada

2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Perkusi : resonan

4. Auskultasi : wheezing

g. Abdomen

1. Inspeksi : terlihat kaku, bentuk simetris, tidak

terlihat massa, tidak ada pembesaran hepar.

2. Palpasi : ada nyeri tekan, teraba kaku rektus

abdominalis

3. Perkusi : suara timpani

4. Auskultasi : bissing usus ada frekuensi 6x/menit

h. Ekstremitas

1. Atas

Struktur dan bentuk simetris, tidak terdapat

sianosis.

2. Bawah
 Ada luka di bawah mata kaki kanan dengan panjang 1

cm,lebar 1-2 cm dalam ± 0.2 mm.1, Struktur dan

bentuk simetris, tidak terdapat sianosis.

i. Genetalia

Tidak ada keluhan yang dirasakan klien.

8. DATA PENUNJANG

Hasil Laboratorium tanggal 14 januari 2015

Parameters

 WBC : 8.03 10e3/uL

 NEU : 6.53 67.8 %
 LYM : 1.18 21.4 %
 MONO : .222 9.77 %
 EOS : .019 .444 %
 BAS0 : .079 .524 %

 RBC : 5.07 10e3/uL

 HGB : 15.2 g/dL
 HCT : 43.2 %
 MCV : 85,1 fL
 MCH : 30.0 Pg
 MCHC : 35.3 g/dL
 RDW : 12.8 %

 PLT : 363. 10e3/uL

 MPV : 4.62 fL

9. TERAPY
 Tanggal 20 januari 2015

 Betadin kumur 2x1

 Injeksi : Ranitidin 1 gr, jam 12

 Diazepam ampul 40 Mg lewat D5 % 16 Tpm Mikro

 Infus D5 &

Tanggal 21 januari 2015

 Betadin kumur 2x1

 Diazepam ampul 40 Mg lewat D5 % 16 Tpm Mikro

 Infus : D5 & 16 Tpm

RL 20 Tpm

Tanggal 22 januari 2015

 Betadin kumur 2x1

 Diazepam ampul 40 Mg lewat D5 % 16 Tpm Mikro

 Infus : D5 & 16 Tpm

Metrinidazol 18 Tpm

10. Data Senjang

Data subjektif

- Pasien mengeluh nyeri dan kaku di perut

- Pasien mengeluh nyeri dilidah

- Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan

- Pasien mengatakan demam

- Pasien mengatakan hanya dapat berbaring ditempat

tidur
Data Objektif

- Pasien tampak lemah

- Wajah terlihat pucat

- Hanya dapat menghabiskan setengah dari porsi yang

disediakan rumah sakit

- ADL dibantu oleh keluarga dan perawat

- Nyeri tekan, teraba kaku rektus abdominalis

- Terjadi kekakuan otot pengunyah (trismus)

- GCS : somnolen

E3 V5 M5 : 13

- TTV : TD : 100/60 mmHg

S : 38° C

N : 81 x/m

RR : 27 x/m