PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI I94/VI TAMBANG EMAS I
Jln. Km. Sultan Thaha No. 1 Ds. Tambang Emas Kec. Pamenang Selatan Kode pos (37352)

Pamenang Selatan, 20 Februari 2018

Nomor : 421.2/ 27 /SD-194/2018
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan Fasilitasi Sarana Kesenian
di SD Negeri 194/VI Tambang Emas I Tahun 2018

Kepada Yth;
Direktur Kesenian
Up. Kepala Subdit Program dan Evaluasi
Komplek Kemdikbud Gedung E Lantai IX
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

Dengan Hormat,

Berdasarkan informasi yang disampaikan Dinas Pendidikan Kabupaten Merangin

kepada Kepala Sekolah perihal program bantuan Fasilitasi Sarana Kesenian di
SatuanPendidikan (FSKSP) Tahun 2018, dengan hormat kami mengajukan
permohonan fasilitasi sarana kesenian.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan proposal
permohonan bantuan FSKSP untuk dijadikan bahan pertimbangan.

Atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami ucapkan terima kasih

Mengetahui; Tambang Emas, 20 Februari 2018

Ketua Komite Kepala SD Negeri 194/VI Tambang Emas I
SD N 194/VI Tambang Emas I,

H. MAT AGUNG AMAD BARKAH,S.Pd

NIP. 19670424 198901 1 002

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Merangin

Drs.H. M. ZUBIR,M.Pd
NIP. 196308051993031005
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 194/VI TAMBANG EMAS I
Jln. Km. Sultan Thaha No.01 Ds. Tambang Emas Kec. Pamenang Selatan Kode pos (37352)

PROPOSAL

1. Nama Sekolah : SD Negeri 194/VI Tambang Emas I

2. Alamat Sekolah :
a. Jalan : Jln. Km. Sultan Thaha No. 01
b. Kelurahan/Desa : Tambang Emas
c. Kecamatan : Pamenang Selatan
d. Kabupaten/Kota : Merangin
e. Provinsi : Jambi
f. Kode Pos : 37352
g. No. Telepon/HP : 081366130028
h. Fax :.
i. E-mail : sdn194tambangemas1@gmail.com
3. Jenis usulan kegiatan: Fasilitasi Sarana Kesenian di Satuan Pendidikan Tahun 2018
a. Alat Musik Tradisi
b. Pendukung Kegiatan kesenian
c. Pakaian tari dan Adat
d. Dana Manajemen
4. Kondisi sarana kesenian di sekolah yang dimiliki saat ini :
a. Belum memadai untuk kegiatan extra kurikuler kesenian tradisional
5. Justifikasi/alasan dalam pemilihan sarana kesenian tradisional:
a. Menggali kesenian daerah
b. Mengenal dan mengembangkan kesenian tradisional
c. Mengembangkan kemampuan siswa dalam bidang kesenian
6. Manfaat yang diharapkan terhadap pengadaan sarana kesenian di sekolah :
a. Membangun pendidikan karakter
b. Mengembangkan kesenian tradisional
c. Mengikuti even kesenian tradisional mulai dari kecamatan sampai nasional
7. Biaya Pelaksanaan :
a.Biaya Sarana Kesenian : Rp. 85.500.000,00
b.Biaya Manajemen (maksimal 5 %) : Rp 4.500.000,00 +
Jumlah : Rp. 90.000.000,00
(Sembilan Puluh Juta Rupiah )
8. Rencana jadwal pelaksanaan (maksimum 90 hari kalender)
9. Data profil sekolah terlampir.
10. Profil Lengkap Pengajar Sarana Kesenian yang diusulkan.
11. Rencana kegiatan yang akan dilaksanakan dalam rangka pemanfaatan bantuan
sarana kesenian yang diusulkan

a. Pemantapan kegiatan extrakurikuler kesenian daerah

b. Penambahan kegiatan extra kurikuler bidang Agama ( Hadroh )

Mengetahui; Tambang Emas, 20 Februari 2018

Ketua Komite Kepala SD Negeri 194/VI Tambang Emas I
SD N 194/VI Tambang Emas I,

H. MAT AGUNG AMAD BARKAH,S.Pd

NIP. 19670424 198901 1 002
Jadwal Kegiatan :

No Hari Jenis Kegiatan Pelatih Ket

1 Senin Latihan Pantonim H. Suyoto,S.Pd
2 Selasa Latihan Tari Dewi Mayasari,S.Pd.SD
3 Rabu Latihan Vokal Hj. Siti Sulastinah,S.Pd
4 Kamis Latihan Angklung Wasgi,S.Pd
5 Jum’at Latihan Rebana Nafisatun Nafiah,S.Pd
6 Sabtu Latihan Tari Yeni Rahman,S.Pd

Profil Guru Pelatih

1. Nama : Dewi Mayasari,S.Pd
Pendidikan : S1 PGSD

2. Nama : Yeni Rahman, S.Pd.SD

Pendidikan : S1 PGSD

3. Nama : H. Suyoto,S.Pd
Pendidikan : S.1

4. Nama : Nafisatun Nafiah,S.Pd.I

Pendidikan : S.1 – PAI

5. Nama : Wasgi,S.Pd
Pendidikan : S.1-PGSD

6. Nama : Hj. Siti Sulastinah,S.Pd

Pendidikan : S1-PGSD

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

 DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
SDN No. 194/VI TAMBANG EMAS I
Jln. Km. Sultan Thaha No. 01 Ds. Tambang Emas Kec. Pamenang Selatan Kode pos (37352)

Lampiran 3 : Nama dan spesifikasi Alat kesenian

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEMBELIAN SARANA KESENIAN

NAMA SATUAN
NO SPESIFIKASI VOLUME SATUAN JUMLAH
BARANG HARGA

Sudah

Mengetahui; Tambang Emas, 20 Februari 2018

Ketua Komite Kepala SD Negeri 194/VI Tambang Emas I
SD N 194/VI Tambang Emas I,

H. MAT AGUNG AMAD BARKAH,S.Pd

NIP. 19670424 198901 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
 SD NEGERI 194/VI TAMBANG EMAS II
Jln. Km. Sultan Thaha No. 01 Des. Tambang Emas Kec. Pamenang Selatan Kode pos (37352)

Lampiran 4 : Profil Satuan Pendidikan

1. Nama Sekolah : SD Negeri 194/VI Tambang Emas 1

2. Alamat :
a. Jalan : Jln. Km. Sultan Thaha No. 01
b. Kelurahan/Desa : Tambang Emas
c. Kecamatan : Pamenang Selatan
d. Kabupaten : Merangin
e. Provinsi : Jambi
f. Kode Pos : 37352
g. No. Telepon/HP : 081366130028
h. Fax :.
i. E-mail : sdn194tambangemas1@gmail.com
3. Tahun Operasional : Belum
4. Status Tanah : Milik Sendiri
5. Tegangan / Daya Listrik : 1.300
6. Nama Bank : BRI Unit Tambang Emas
a. Nomor Rekening : Belum
b. Atas Nama : SD Negeri 194/VI Tambang Emas II
c. NPWP : 00.400.245.7-333.000
7. Luas Tanah : Belum

8. Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir

Jumlah Siswa Keterangan
Kelas
2015/2016 2016/2017 2017/2018
I 84 61 72
II 75 83 65
III 53 74 83
IV 68 53 70
V 76 67 56
VI 70 73 70
Jumlah 426 411 416

9. Susunan Kepengurusan Komite Sekolah (terlampir)

Mengetahui; Tambang Emas, 20 Februari 2018
Ketua Komite Kepala SD Negeri 194/VI Tambang Emas I
SD N 194/VI Tambang Emas I,

H. MAT AGUNG AMAD BARKAH,S.Pd

NIP. 19670424 198901 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
 SD NEGERI 194/VI TAMBANG EMAS I
Jln. Km. Sultan Thaha No. 01 Ds. Tambang Emas Kec. Pamenang Selatan Kode pos (37352)

Rekening Bank atas nama Sekolah*

1. Nama Bank : BRI

2. Cabang : BANGKO
3. Unit : TAMBANG EMAS
4. Nomor Rekening :
5. Atas Nama : SD Negeri 194 Tambang Emas

NPWP atas nama Sekolah

1. Nama Sekolah :.SD Negeri 194/VI Tambang Emas II

2. Alamat : Jalan Km. Sultan Thaha No. 01
3. Nomor NPWP : 00.400.245.7-333.000
4. Atas Nama : Bend .SD 194/VI Tambang Emas I

(dilampirkan fotokopy NPWP)

Mengetahui; Tambang Emas, 20 Februari 2018

Ketua Komite Kepala SD Negeri 194/VI Tambang Emas I
SD N 194/VI Tambang Emas I,

H. MAT AGUNG AMAD BARKAH,S.Pd

NIP. 19670424 198901 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
 SD NEGERI 194/VI TAMBANG EMAS I
Jln. Km. Sultan Thaha No. 01 Ds. Tambang Emas Kec. Pamenang Selatan Kode pos (37352)

Dokumentasi / Foto sekolah terdiri dari :

1. Foto sekolah, tampak halaman depan

2. Foto papan nama sekolah

3. Foto papan alur komando sekolah

4. Foto suasana belajar di kelas

5. Foto sarana kesenian yang dimiliki saat ini (apabila ada)

6. Foto Ruang Penyimpanan Alat Kesenian

- Fotokopi Buku rekening diserahkan pada saat workshop setelah penetapan

calon penerima bantuan fasilitasi sarana kesenian tahun 2018;

- Fotokopi NPWP;

- Fotokopi SK Pendirian Sekolah;

- Fotokopi Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)

Mengetahui; Tambang Emas, 20 Februari 2018

Ketua Komite Kepala SD Negeri 194/VI Tambang Emas I
SD N 194/VI Tambang Emas I,

H. MAT AGUNG AMAD BARKAH,S.Pd

NIP. 19670424 198901 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
 SD NEGERI 194/VI TAMBANG EMAS I
Jln. Km. Sultan Thaha No 01 Ds. Tambang Emas Kec. Pamenang Selatan ss Kode pos (37352)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : AMAD BARKAH,S.Pd
NIP : 19670424 198901 1 002
Jabatan : Kepala Sekolag SDN No. 194/VI Tambang Emas I
Alamat : Jln.Km Sultan Thaha No 01 Desa Tambang Emas

Dalam hal ini bertindak atas nama sekolah tersebut diatas menyatakan:
1. Sanggup melaksanakan pekerjaan Fasilitasi Sarana Kesenian di Satuan
Pendidikan Tahun 2018 dan bertanggung jawab penuh sesuai dengan
Petunjuk Teknis yang ditetapkan Direktorat Kesenian;
2. Sarana kesenian yang dibeli sesuai dengan yang diajukan di dalam proposal dan
telah di setujui oleh Direktorat Kesenian. Apabila terdapat sarana kesenian yang
tidak sesuai dengan pengajuan tanpa persetujuan Direktorat Kesenian, sekolah
wajib mengganti sesuai dengan jenis dan spesifikasi pengajuan atau
mengembalikan/setor ke kas negara sejumlah harga sarana kesenian tersebut;
3. Menggunakan sarana kesenian yang telah dibeli untuk keperluan kegiatan
sekolah;
4. Sanggup merawat dan menjaga sarana kesenian yang telah dibeli. Apabila
terjadi kerusakan atau kehilangan, sekolah wajib mengganti sesuai dengan jenis
dan spesifikasi barang tersebut
5. Tidak sedang menerima bantuan sejenis dari APBN maupun APBD;
6. Sanggup mengembalikan dana bantuan yang diterima ke Kas Negara apabila
tidak melaksanakan sesuai dengan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B);
7. Sanggup menyusun dan mengirim laporan pertanggungjawaban pelaksanaan ke
Direktorat Kesenian, dan Dinas Pendidikan Provinsi serta Kabupaten/Kota.
Apabila tidak mengirim laporan pertanggungjawaban, sekolah wajib
mengembalikan/setorke kas negara semua dana yang diterima.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab.

Mengetahui; Tambang Emas, 20 Februari 2018

Ketua Komite Kepala SD Negeri 194/VI Tambang Emas I
SD N 194/VI Tambang Emas I,

H. MAT AGUNG AMAD BARKAH,S.Pd

NIP. 19670424 198901 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 194/VI TAMBANG EMAS I
Jln. Km Sultan Thaha No.01 Ds. Tambang Emas Kec. Pamenang Selatan Kode pos (37352)

FAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan peralatan

kesenian sekolah tahun 2018 dengan ini menyatakan bahwa kami:

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui

ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,

transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan

dansumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari

persiapan, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi
serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan yang berlaku.

Tambang Emas, 20 Februari 2018

Kepala SD Negeri 194/VI Tambang Emas I

MATRAI
 AMAD BARKAH,S.Pd
NIP. 19670424 198901 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 194/VI TAMBANG EMAS I
Jln. Km Sultan Thaha No.01 Ds. Tambang Emas Kec. Pamenang Selatan Kode pos (37352)

SUSUNAN PENGURUS KOMITE

SD NEGERI 194/VI TAMBANG EMAS I
MASA BAKTI 2014-2019

1. Ketua : H. Mat Agung

2. Sekretaris : Nanang Fahrurozi,Sp

3. Bendahara : Aditya,S.Kom

4. Pengurus :

1. Pengurus bidang perencanaan dan : Nafisatun Nafi’ah,S.Pd.I

Evaluasi pendidikan

2. Sarana dan Prasarana : Rohamina.S

3. Jaringan Kerja Sama dan sistim Informasi : Dewi Isnawati,S.Kom

4. Partisipasi dan aspirasi masyarakat : Subardiyana,S.Pd

Ditetapkan di : Tambang Emas

Pada Tanggal : 20 Februari 2018
Kepala SD Negeri 194/VI Tambang Emas I

MATRAI

AMAD BARKAH,S.Pd
NIP. 19670424 198901 1 002