SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor :113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax:0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

RIWAYAT PENGKAJIAN NEONATUS / PERINATAL

A. DATADEMOGRAFI

Nama :By Ny NH
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal lahir : BBL Normal
Diagnosa medis

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
Keluhan utama :
Ibu mengatakan bayinya sesak, badan bayi terasa dingin

C. RIWAYATKELAHIRAN

1. Antenatal
a. ANC : rutin di bidan desa
b. TT : 2 kali
c. Masalah Kehamilan : tidak ada
d. Penyakit yang menyertai kehamilan : tidak ada

2. Intranatal :
a. Umur kehamilan : 38-39 Minggu
b. Kondisi kelahiran berdasarkan BB : normal
c. Jenis Persalinan : spontan
d. Penolong persalinan : bidan
e. Letak bayi : posterior
f. Komplikasi : tidak ada

3. Pos Natal
a. Berat badan lahir : 3800 gram
b. Panjang badan : 49 cm
c. Lingkarkepala : 32 .cm
d. Lingkar dada : 35. cm
e. Lingkar lenganatas : 28. cm
f. Lingkarperut : 34. cm
g. Trauma lahir : tidak ada.

h. APGARScore
i. Usaha nafas
j. Riwayat imunisasi

1
 : Activity 2 2
APGAR/MENIT Respiration 1 2
Appearance Total score 6 8
Pulse
Grimace : dengan bantuan 02 nasal kanul
: belum di berikan

D. PEMERIKSAANFISIK

1. KEPALA
a. Bentuk : Kepala simetris, rambut berwarna hitam
b. Sutura : Sutura datar belum menutup
2. MATA
a. Konjungtiva : Merah muda
b. Bentuk : Baik
c. Sklera : Baik tidak icterik
d. Pupil : Baik
3. TELINGA : Tidak ada kelainan

4. HIDUNG : Hidung cianosis , bernafas cuping hidung

5. MULUT
a. keadaan : Hipersalivasi
b. reflekisap : Normal
c. reflektelan : Normal
d. bentukmulut : Simetris
6. DADA : Terdapat retraksi dada, simetris kanan dan kiri

7. PERUT
a. Bentuk : Baik tidak ada asites
b. Tali pusat : Merah muda segar.
8. ANOGENETALIA
a. JenisKelamin : Perempuan
b. Anus : Lubang anus (+)
9. EKSTREMITAS
a. Atas dan bawah : Baik
b. Bentuk : Baik tidak ada kelainan
c. ROM : Gerak normal

2
10. SISTEM PERNAFASAN (B1 : BREATHING )
a. Usaha Nafas : Terpasang 02 nasal kanul

b. Frekuensi nafas : 60x/mnt saturasi oksigen 98%

c. Tipe nafas : takipnea
d. Suara nafas :tidak ada suara nafas tambahan
e. Down score Indikator Score
Frekuensi pernafasan 0
Retraksi 1
Sianosis 1
Air entry 0
Merintih 1
Total score 3

f. Masalah keperawatan :pola nafas tidak efektif

B. SISTEM PEMBULUH DARAH (B2 : BLEEDING)

a. Bunyi jantung BJ 1 dan BJ 2 tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Irama jantung Reguler
c. CRT > 3 detik
d. Akral Dingin
e. Nadi frekuensi 150x/menit, .
f. Suhu 35,2°C
g. Masalah keperawatan : hipotermia

C. SISTEM PERSYARAFAN (B3 : BRAIN)

a. Kesadaran Composmetis
b. Reflek Reflek menghisap dan menelan normal

c. Kejang Tidak kejang

d. Reflek cahaya Kanan : terdapat reflek terhadap cahaya
Kiri : terdpat reflek terhadap cahaya
e. Pengerakan Kaki kiri : baik
Kaki kanan :baik
Tangan kanan : baik
Tangan kiri : baik
f. Masalah keperawatan Tidak ada masalah keperawatan
D. SISTEM PERKEMIHAN – ELIMINASI URI (B4 : BLADDER)
a. Buang air kecil : Bak di pampers

b. Warna : Jernih tidak pekat

c. Frekuensi : Tidak terkaji
d. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

E. SISTEM PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B5 : BOWEL)

a. Buang air besar
1. Frekuensi : 3x
2. Konsistensi : Baik
3. Warna : Hitam
4. Mekoneum : Hitam
b. Abdomen : Baik tidak asites
c. Peristaltik : Baik
d. Pembesaran lien : Tidak ada
e. Pembesaran hepar : Tidak ada
f. Minum : Mau
g. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

F. TULANG – OTOT – INTEGUMENT (B 6 : BONE)

a. Kemampuan penggerakan : Baik
sendi / otot / tulang Baik

b. Kekuatan otot : Agak lemah

c. Odema : Tidak
d. Tulang belakang : Baik
e. Kulit : Akral dingin
f. Turgor : Baik
g. Luka / lesi : Tidak ada
h. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

G. SISTEM ENDOKRIN
a. Hipoglikemia : Gda 110
b. Hiperglikemia : Tidak
c. Masalahkeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

H. PSIKOSOSIAL
a. Statusanak : Anak kandung
b. Respon orang tua : Baik
 c. Hubungan orang tua –bayi Baik
d. Masalahkeperawatan Tidak ada

I. ORIENTASI
a. Orang tua mengerti tentang
Mengerti dengan Kondisi anaknya
penyakitanak
b. Administrasi dan
BPJS
pembayaran
c. Konsultasi dokter
Tidak terkaji
d. Jamberkunjung
Tidak ada jam kunjung
e. Ruang tunggu
Ruang tunggu keluarga pasien
f. Jam meneteki/menyusui
Belum menyusu
g. Masalahkeperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

h. Ballardscore
Pemeriksaan score
Neuromuskuler
a. Postur/sikaptubuh 3
b. jendela pergelangan tangan 3
c. Gerakan lenganmembalik 3
d. Sudut poplitea 4
e. TandaSelempang 3
f. Tumit ketelinga 3
Pemeriksaan Fisik
a. Kulit 4
b. Lanugo 2
c. Permukaanplantar 2
d. Payudara 3
e. Mata/telinga 2
f. Genetalia 3
Total score neuromuskuler dan pemeriksaan fisik 35
Weeks 38

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis: RDS

B. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang medis:
1. Laboratorium HB :14,3 LECO : 13,15 GDA 110
 2. Rontgen
Tidak di lakukan

3. ECG
Tidak di lakukan

4. USG
Tidak di lakukan

5. Lain -lain
Tidak ada

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

- 02 nasal kanul : 1 lpm

Mahasiswa

(sri utami)
 ANALISA DATA

Nama pasien : By Ny NH
Umur : 0 hari
No.Register : 00288946

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : - Asfiksia neonatus Pola nafas tidak efektif
DO : - frekuensi nafas
60x/mnt Kekurangan oksigen
- Pola nafas abnormal
takipnea Gangguan perfusi
- Down score 3
- Terpasang 02 nasal Kolaps paru
kanul 1 lpm
hipoksia

pola nafas tidak efektif

2 Asfiksia neonatorum Hipotermia

DS: -
DO: -suhu tubuh 35,2 Kekurangan oksigen
-akral teraba dingin
-CRT > 3 dtk Hipoksia
-frekuensi nadi 150x
Kehilangan panas melalui
kulit

hipotermia
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien :By Ny NH

Umur :0 hari
No.Register : 00288946

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
1 26-04-2021 Pola nafs tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan di tandai dengan :
 Frekuensi nafas 60x/mnt
 Pola nafas abnormal takipnea
 Down score 3
 Terpasang 02 nasal kanul

2 26-04-2021 Hipotermia berhubungan dengan berat badan ekstrim di tandai dengan :

 Suhu tubuh di bawah normal 35,2
 Akral teraba dingin
 CRT > 3 dtk
 Frekuensi nadi 150x/mnt
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Namapasien : By Ny NH
Umur : o hari
No.Register : 00288946

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

9
1 Pola nafs tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan depresi pusat pernafasan di keperawatan dalam waktu 2x24
tandai dengan : jam di harapkan pola nafas
 Frekuensi nafas 60x/mnt menjadi efektif dengan kriteria
 Pola nafas abnormal takipnea hasil : - frekuensi nafas normal
 Down score 3 - Pola nafas normal
- Down score tidak ada
gawat nafas
2 Hipotermia berhubungan dengan berat Setelah di lakukan tindakan
badan ekstrim di tandai dengan :
keperawatan dalam waktu 1x24 jam
 Suhu tubuh di bawah normal termoregulasi baik suhu tubuh tetap
35,2 berada rentan normal dengan kriteria
 Berat badan 3800 gram hasil :
 Akral teraba dingin  Suhu tubuh normal
 CRT > 3 dtk  Akral teraba hangat
_ Frekuensi nadi 150x/mnt  Frekuensi nadi normal
10
Pemantauan respirasi :
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor pola nafas
 Monitor saturasi oksigen
Manajemen hipotermia :
 Monitor suhu tubuh
 Identifikasi penyebab
hipotermia misal pakaian
tipis
 Sediakan lingkungan yang
hangat
 Ganti pakaian bila basah
 Lakukan penghangatan pasif
 TINDAKANKEPERAWATAN CATATANPERKEMBANGAN

Nama Pasien: By Ny NH Umur: 0 hari No.Register : 00288946 Kasus : BBL Normal

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1 1 26-04-2021  Memonitor frekuensi nafas : frekuensi Sri utami 26-04-2021 S:- Sri utami
JAM 10:00 60x /mnt Jam 14:00 O: keadaan umum cukup frekuensi nafas
 Memonitor pola nafas : pola nafas 56x/mnt masih sesak menangis merintih
takipnea Saturasi oksigen 98%
 Memonitor saturasi oksigen : saturasi A : pola nafas tidak efektif belum teratasi
oksigen 96% P : interfensi pemantauan respirasi di lanjutkan

2 2 26-04-2021  Memonitor suhu tubuh : suhu tubuh 35,5 Sri utami 26-04-2021 S:- Sri utami
Jam 10:00  Mengidentifikasi penyebab hipotermia : Jam 14:00 O : keadaan umum lemah suhu 35,9 akral mulai
mengganti pakaian tebal dan hangat Hangat ,Kulit kemerahan
 Menyediakan lingkungan yang hangat : A : hipotermi teratasi sebagian
menyelimuti pasien P : pertahankan suhu tubuh dalam rentan normal
 Mengganti pakaian bila basah
_ Melakukan penghangatan pasif :
Mengganti selimut
 S:-
1 1 27-04-2021 Sri utami 27-04-2021 O : keadaan umum masih lemah frekuensi nafas Sri Utami
JAM 09:30  Memonitor frekuensi nafas : frekuensi Jam 14:00 50x/mnt masih sesak menangis merintih
55x /mnt Saturasi oksigen 98%
 Memonitor pola nafas : pola nafas A : pola nafas tidak efektif belum teratasi
takipnea P : interfensi pemantauan respirasi di lanjutkan
 Memonitor saturasi oksigen : saturasi
oksigen 98%

S:-
2 2 27-04-2021 Sri utami 27-04-2021 O : keadaan umum cukup suhu 36 akral hangat
JAM 09:30  Memonitor suhu tubuh : suhu tubuh 36 Jam 14:00 Kulit kemerahan Sri Utami
 Mengidentifikasi penyebab hipotermia : A : hipotermi teratasi
mengganti pakaian tebal dan hangat P : pertahankan suhu tubuh dalam rentan normal
 Menyediakan lingkungan yang hangat :
menyelimuti pasien
 Mengganti pakaian bila basah
 Melakukan penghangatan pasif :
mengganti selimut
 RESUME PASIEN DENGAN KASUS BBL Normal

Bayi Ny NH lahir spontan di rumah sakit dengan usia kehamilan 38-39 minggu dan
berat lahir 3800 gram . keadaan umum lemah menangis merintih dengan rangsang
cianosis akral dingin sesak takipnea dwon score nilai 3 terpasang O2 nasal kanul 1 lpm.
Dilakukan observasi Suhu : 35,2 Nadi : 150x RR : 60x .hasil laborat Darah lengkap HB :
14,3 Leuko : 13,15 GDA 110 . Diberikan terapi O2 nasal kanul 1 lpm

Ditemukan DX pertama

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan di tandai
dengan : frekuensi nafas 60x/mnt, pola nafas abnormal takipnea, down score 3. Setelah
di lakukan tindakan kepererawatan dalam waktu 2x24 jam di harapkan pola nafas efektif

Ditemukan DX kedua
Hipotermia berhubungan dengan berat badan ekstrim di tandai dengan :
 Suhu tubuh di bawah normal 35,2
 Berat badan 3800 gram
 Akral teraba dingin
 CRT > 3 dtk
_ Frekuensi nadi 150x/mnt
Setelah di lakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1x24 jam termoregulasi baik
suhu tubuh tetap berada rentan normal