A.

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama
Tempat Tanggal lahir
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Tanggal masuk panti
Pendidikan
Tanggal pengkajian
II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama
Umur
Jenis kelamin
Hubungan dengan pasien

B. KELUHAN UTAMA :
C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
D. RIWAYAT KESHATAN DAHULU
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan umum :
2. Ttv :
3. Kepala dan wajah
4. Mata
5. Telinga
6. Hidung
7. Mulut dan kerongkongan
8. Leher
9. Dada
10. Jantung dan paru – paru
11. Abdomen
12. Ginjal
13. Rectum
14. Genetalia
NO INTEGUMEN YA TIDAK
1 LESI/LUKA
2 PRURITUS
3 PERUBAHAN PIGMENTASI
4 PERUBAHAN TEKSTUR
5 PERUBAHAN NEVI
6 SERING MEMAR
7 PERUBAHAN RAMBUT
8 PERUBAHAN KUKU
9 PENONJOLAN TULANG KALUS

NO HEMOPOIETIK YA TIDAK
1 PERDARAHAN/MEMAR
ABNORMAL
2 PEMBENGKAKAN
KELENJAR LIMFE
3 ANEMIA
4 RIWAYAT TRANSFUSI
DARAH

NO PERKEMIHAN YA TIDAK
1 DISURIA
2 FREKUENSI
3 MENETES
4 RAGU-RAGU
5 DORONGAN
6 HEMATURIA
7 POLIURIA
8 OLIGOURIA
9 NOKTURIA
10 INKONTINENSIA
11 BATU

12 INFEKSI

NO MUSKULOSKELETAL YA TIDAK
1 NYERI PERSENDIAN
2 KEKAKUAN
3 PEMBENGKAKAN
SENDI
4 DEFORMITAS
5 SPASME
6 KELEMAHAN OTOT
7 MASALAH CARA
BERJALAN
8 NERI PINGGANG
9 PROTESI

NO SISTEM SYARAF YA TIDAK

PUSAT
1 SAKIT KEPALA
2 KEJANG
3 SINKOP/SERANGAN
JANTUNG
4 PARALISIS
5 PARESIS
6 MASALAH
KOORDINASI
7 TREMOR/SPASME
8 PERESTESIA
9 CEDERA KEPALA
10 MASALAH MEMORI

NO ENDOKRIN YA TIDAK
1 INTOLERANSI
PANAS
2 INTOLERANSI
DINGIN
3 GOITER
4 PIGMENTASI
KULIT
5 PERUBAHAN
RAMBUT
6 POLIPHAGI
7 POLIDIPSI
8 POLIURI

NO PERNAPASAN YA TIDAK
1 BATUK
2 SESAK NAPAS
3 HEMOPHTY
4 SPUTUM
5 MENGI ALERGI
PERNAPASAN

NO KARDIOVASKULER YA TIDAK
1 NYERI DADA
2 PALPITASI
3 SESAK NAPAS
4 DISPNEO THE
EFFORT
5 DISPNEO
NOKTURNAL
6 ORTOPHNEO
7 MURMUR
8 EDEMA
9 VARISES
10 PARESTESIA
11 PERUBAHAN
WARNA KULIT

NO SISTEM YA TIDAK
GASTROINTESTINAL
1 DISPHAGIA
2 NYERI ULU HATI
3 MUAL/MUNTAH
4 HEMATEMETIS
5 PERUBAHAN
NAFSU MAKAN
6 INTOLERANSI
MAKANAN
7 IKTERUS
8 DIARE
9 KONSTIPASI
10 PERDARAHAN
REKTUM
11 HEMOROID

NO KEPALA YA TIDAK
1 SAKIT KEPALA
2 RIWAYAT
TRAUMA
3 PUSING
4 GATAL KULIT
KEPALA

NO MATA YA TIDAK
1 PERUBAHAN
PENGLIHATAN
2 KACA MATA
3 AIR MATA
BERLEBIH
4 PRURITIS
5 BENGKAK
6 DIPLOPIA
7 PANDANGAN
KABUR
8 FOROPHOBIA
9 RIWAYAT INFEKSI

NO TELINGA
1 PERUBAHAN
PENDENGARAN
2 KELUARAN
3 TINITUS
4 VERTIGO
5 SENSITIFITAS
PENDENGARAN
6 RIWAYAT INFEKSI
7 ALAT-ALAT
PROTESA

NO MULUT DAN YA TIDAK

KERONGKONGAN
1 SAKIT
TENGGOROKAN
2 LESI ULKUS
3 SERAK
4 PERUBAHAN
SUARA
5 KESULITAN
MENELAN
6 PERDARAHAN
GUSI
7 CARIES

NO LEHER YA TIDAK
1 KEKAKUAN
2 NYERI
3 BENJOLAN/MASA
4 KETERBATASAN
GERAK

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. PSIKOSOSIAL
2. IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL
3. SPIRITUAL
 Pengkajian Fungsional Klien
 KATZ Indeks
 Modifikasi Bathel Indeks

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI

BANTUAN
1 MAKAN
2 MINUM
3 PERPINDAHAN DARI
TEMPAT TIDUR KE KURSI
4 PERSONAL TOILET (CUCI
MUKA, MENYISISR,
GOSOK GIGI)
5 KELUAR MASUK TOILET
(MENCUCI PAKAIAN,
MENYEKA TUBUH,
MENYIRAM)
6 MANDI
7 JALAN DIPERMUKAAN
DATAR
8 NAIK TURUN TANGGA
9 MENGENAKAN PAKAIAN
10 KONTROL BOWEL (BAB)
11 KONTROL BLADER (BAK)
12 OLAH RAGA
13 REKREASI/PEMANFAATAN
WAKTU

Pengkajian Status Mental Gerontik

IDENTIFIKASI TINGKAT KERUSAKAN INTELEKTUAL TENTANG

SHAR PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)
 Benar Salah No Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menuru

Score total : Salah :

Interpretasi hasil = B (kerusakan intelektual ringan)

IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF DARI FUNGSI MENTAL DENGAN

MENGGUNAKAN MMSE (MINI MENTAL STATUS EXAIN)
NO Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi Menyebutkan dengan
benar
 Tahun
 Musim
 Tinggal
 Hari
 Bulan
Dimana kita
sekarang berada
 Negara Indonesia
 Provinsi Jawa
Barat
 Kota Cirebon
 PSTW Nazaret
  Wisma
2 Registrasi Sebutkan 3 nama objek
(oleh pemeriksaan)
identik untuk
mengatakan masing-
masing objek.
Kemudia tanyakan
kepada klien krtiga
objek tadi (untuk
disebutkan)
 Objek meja
 Objek kursi
 Objek televisi

3 Perhatian dan Minta klien untuk

kalkulasi memulai dari angka
100 kemudian
dikurangi 7-5 kali/
tingkat
 93
 86
 79
 72
 65

4 Mengingat Minta klien untuk

mengulangi ketiga
objek P No. 2
(registrasi) tadi, bila
benar 1 point untuk
masing-masing objek
Tunjukan pada klien
suatu benda dan
tanyakan namanya
pada klien.
 Misalnya jam
tangan
  Missal pensil/
bolpoint
5 Bahasa Minta klien untuk
mengulangi kata
berikut “ tak ada, dan,
atau, tetapi”, bila benar
nilai point
 Pernyataan benar
2 buah jika : tetapi
minta klien untuk
mengikuti
perintah berikut
yang terdiri dari 3
langkah: “ambil
kertas ditangan
anda, lipat 2 dan
taruh dilantai”
 Ambil kertas
ditangan anda
 Lipat 2
 Taruh dilantai
Perintahkan kepada
klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai
perintah nilai/point)
 Tutup mata anda
Perintahkan kepada
klien untuk menulis
satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total Nilai

Interpretasi hasil
A. >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
B. 18-22 : Kerusakab aspek fungsi mental ringan
C. < : Terdapat kerusakan aspek mental berat

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA

(Adaptasi dimodifikasi dari tineti, ME, dan Ginter SE, 1998)

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

 Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)
Hasil :
Nilai :
 Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)
Hasil :
Nilai :
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong sternum
perlahan- lahan sebanyak 3 kali)
Hasil :
Nilai :
 Mata tertutup
Nilai :
 Perputaran leher
Nilai :
 Gerakan menggapai sesuatu dukungan
Nilai :
 Membungkuk
Hasil :
Nilai :
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
 Minta untuk berjalan ketempat yang ditentukan
Hasil :
Nilai :
 Ketinggian langkah kaki ( mengangkat kaki saat melangkah)
Hasil :
Nilai :
 Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik di observasi dari samping dan depan
klien)
Hasil :
Nilai :
  Kesimetrisan langkah
Hasil :
Nilai :
 Berbalik
Hasil :
Nilai :
 Penyimpangan jalur
Hasil :
Nilai :

Interpretasi hasil jumlah 8 = risiko jatuh sedang

(dari trineti,ME,SF Halaman 1191, 1988 American Medical Association)