INSTRUMEN CAPAIAN ELEMEN PENILAIAN POKJA AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH

TAHUN 2020

STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR INSTRUMEN YANG DIGUNAKAN YA TIDAK KETERANGAN

ARK 1 1. Adanya regulasi untuk R Regulasi tentang skrining baik 1. SK Direktur RSUD Cut Nyak Dhien Ya Perlu direvisi
proses skirining baik di di dalam maupun di luar RS Meulaboh tentang Kebijakan Akses ke
dalam maupun di luar termasuk pemeriksaan Rumah Sakit dan Kontinuitas
rumah sakit termasuk penunjang, antara lain Pelayanan Nomor: 033 tahun 2019
pemeriksaan penunjang berdasarkan PPK.
yang diperlukan/spesifik 2. Panduan Skrining Pasien
untuk menetapkan apakah
pasien diterima atau
dirujuk. 3. SPO Skrining Pasien

4. SPO Skrining Pasien di Luar Rumah Ya Revisi format tata naskah

Sakit

5. SPO Jalur Pelayanan Cepat (Fast Ya Revisi format tata naskah

Track)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang pelaksanaan 1. Form triase pasien terintegrasi Ya
skrining baik di dalam skrining yang digunakan di merujuk pada pokja AP
maupun di luar rumah dalam, termasuk bila
sakit. menggunakan jalur cepat/fast 2. Bukti tentang Form triase pasien
track, maupun di luar rumah pelaksanaan/implementasi skrining terintegrasi menunggu rilis
sakit. yang digunakan di dalam rumah sakit
belum ada
3. Ada proses pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan Bukti pelaksanaan/implementasi
penunjang yang penunjang yang digunakan pemeriksaan penunjang yang digunakan
diperlukan/spesifik untuk untuk skrining sesuai PPK untuk skrining
menetapkan apakah pasien (Panduan Praktik Klinik).
diterima atau dirujuk. 1. Form permintaan pemeriksaan Ya
laboratorium
2. Form hasil pemeriksaan laboratorium Ya
3. Form permintaan pemeriksaan Ya
radiologi
4. Form hasil pemeriksaan radiologi Ya
4. Berdasarkan hasil skrining D 1) Bukti tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan/implementasi tindak Menunggu form CPPT dari
 ditentukan apakah skrining di rekam medis lanjut hasil skrining di rekam medis belum PAP
kebutuhan pasien sesuai ada
dengan kemampuan rumah
sakit (lihat juga TKRS 10, EP
1) 2) Daftar jenis pelayanan Merujuk pada Pokja TKRS,
perlu direvisi dari bidang
dan unit terkait
5. Pasien diterima bila rumah D Bukti tindak lanjut hasil skrining Bukti pelaksanaan/implementasi tindak Menunggu rilis form dari AP
sakit dapat memberi di rekam medis. lanjut hasil skrining belum ada
pelayanan rawat jalan dan
rawat inap yang dibutuhkan
pasien.

6. Pasien tidak dirawat, tidak D 1) Bukti hasil pemeriksaan 1) Bukti hasil pemeriksaan laboratorium Ya
dipindahkan atau dirujuk penunjang yang digunakan
sebelum diperoleh hasil tes untuk skrining 2) Bukti hasil pemeriksaan radiologi Ya
yang dibutuhkan tersedia.

2) Bukti tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil Menunggu rilis form
skrining di rekam medis skrining belum ada evaluasi lanjut dari AP

ARK 1.1 1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang triase berbasis 1) Panduan tentang Triase Perlu direvisi dari segi
triase berbasis bukti. bukti (menggunakan acuan substansi
yang berbasis bukti), agar
dimasukkan tentang EP 4 dan 5. 2) SPO tentang Triase Perlu direvisi dari segi
substansi

3) Program pelatihan triase berbasis Perlu pembahasan lebih

bukti belum ada lanjut dengan bidang terkait
2. Ada pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan Bukti pelaksanaan/implementasi triase Form triase pasien
penggunaan proses triase triase berbasis bukti. berbasis bukti belum ada terintegrasi menunggu rilis
berbasis bukti yang
digunakan untuk
memprioritaskan pasien
sesuai dengan
kegawatannya.
 3. Staf sudah terlatih
menggunakan kriteria
berbasis bukti tersebut.
4. Pasien dengan kebutuhan
mendesak diberikan
prioritas.
5. Kondisi pasien distabilisasi
sebelum ditransfer atau
dirujuk dan
didokumentasikan.
ARK 1.2 1. Ada regulasi tentang
skrining pasien masuk rawat
inap untuk menetapkan
kebutuhan untuk prioritas
pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif.
1. Ada pelaksanaan skrining
pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif.
2. Temuan di proses skrining
menentukan pelayanan
atau Tindakan kepada
pasien.
3. Prioritas diberikan pada
pelayanan terkait preventif,
paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif.
ARK 1.3 1. Ada regulasi tentang
D Bukti pelaksanaan pelatihan Bukti pelaksanaan/implementasi pelatihan Menunggu publikasi form
internal dan/atau eksternal tentang triase berbasis bukti belum ada triase ke unit kerja IGD dan
tentang triase berbasis bukti sedang dalam proses
yang digunakan perencanaan pelatihan staf
D Bukti tentang pemberian Bukti pelaksanaan/implementasi Form triase pasien
pelayanan sesuai prioritas hasil pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil terintegrasi dan form
triase pasien. triase pasien belum ada evaluasi lanjut menunggu
rilis
D Bukti tentang stabilisasi kondisi Bukti pelaksanaan stabilisasi kondisi Menunggu rilis form CPPT
pasien sebelum ditransfer atau pasien sebelum ditransfer atau dirujuk dari PAP
dirujuk. belum ada
R Regulasi tentang skrining 1. Panduan Skrining Pasien sedang Sesuai ARK 1 EP 1
penerimaan pasien masuk dalam penyusunan
rawat inap dan menetapkan
kebutuhan untuk prioritas 2. SPO Skrining Pasien sedang dalam Sesuai ARK 1 EP 1
pelayanan penyusunan
preventif/paliatif/kuratif/rehabi
litatif.
D Bukti tentang pelaksanaan Bukti pelaksanaan/implementasi skrining Menunggu rilis form CPPT
skrining pasien rawat inap pada pasien rawat inap pada rekam medis
rekam medis dengan elemen belum ada
IAR yang lengkap dan uraian
pada R tentang prioritas
kebutuhan pelayanannya.
D Bukti tentang pelaksanaan Bukti pelaksanaan/implementasi Menunggu rilis form CPPT
pelayanan atau tindakan yang pelayanan yang diberikan sesuai prioritas
diberikan sesuai prioritas kebutuhan pasien belum ada
kebutuhan pasien.
D Bukti tentang pemberian Bukti pelaksanaan pemberian pelayanan Menunggu rilis form CPPT
pelayanan sesuai prioritas, sesuai prioritas
preventif/paliatif/kuratif/rehabi preventif/paliatif/kuratif/rehabilitatif
litatif. belum ada
R Regulasi tentang apabila terjadi 1. Panduan tentang Penundaan Ya Sedang revisi format tata
 penundaan dan kelambatan
pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang
harus disampaikan kepada
pasien
2. Pasien diberi tahu alasan
penundaan dan kelambatan
pelayanan dan diberi
informasi tentang alternatif
yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan
dicatat di rekam medis.
penundaan dan/atau Pelayanan dan Pengobatan naskah
kelambatan pelayanan di rawat 2. SPO tentang Penundaan Pelayanan Ya Sedang revisi format tata
jalan maupun rawat inap yang dan Pengobatan naskah
harus disampaikan kepada 3. Form Penundaan Pelayanan dan Ya Belum ada penomoran
pasien, termasuk Pengobatan
pencatatannya.
D Bukti tentang penjelasan alasan Bukti pelaksanaan/implementasi tentang Menunggu rilis form CPPT
penundaan dan kelambatan penjelasan alasan penundaan dan
pelayanan dan diberi informasi kelambatan pelayanan yang tertulis di
tentang alternatif yang tersedia CPPT belum ada
sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis.

ARK 2 1. Ada regulasi tentang proses
pendaftaran pasien rawat
jalan, pasien rawat inap,
pasien gawat darurat,
proses penerimaan pasien
gawat darurat ke unit rawat
inap, menahan pasien untuk
observasi dan mengelola
pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang
dituju maupun di seluruh
rumah sakit.
2. Ada pelaksanaan proses
penerimaan pasien rawat
inap dan pendaftaran rawat
jalan.
R Regulasi tentang pendaftaran
pasien rawat jalan, pasien
rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan
pasien gawat darurat ke unit
rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola
pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang
dituju maupun di seluruh
rumah sakit, termasuk EP 7
D Bukti tentang proses
pelaksanaan penerimaan pasien
rawat inap dan rawat jalan
1. SK Direktur RSUD Cut Nyak Dhien YA perlu adanya revisi
Meulaboh tentang pemberlakuan
panduan pendaftaran pasien
rawat jalan dan penerimaan
pasien rawat inap. Nomor
445/268.b/2016 tahun 2016
2. Panduan pendaftaran pasien
rawat jalan dan penerimaan YA
pasien rawat inap
3. SPO sedang dalam penyusunan
1. Bukti form triase

3. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang proses Bukti Form triase Form triase pasien
penerimaan pasien gawat pelaksanaan penerimaan pasien terintegrasi menunggu
darurat ke unit rawat inap. gawat darurat ke unit rawat penomoran
inap

4. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang edukasi Bukti form triase Menunggu rilis form triase
menahan pasien untuk pelaksanaan menahan pasien
 observasi. untuk observasi yang baru

5. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang pemberian Form sedang dalam

mengelola pasien bila tidak informasi rujukan dan penyusunan
tersedia tempat tidur pada pengelolaan pasien apabila
unit yang dituju maupun di tempat tidak tersedia
seluruh rumah sakit.

6. Staf memahami dan D Bukti tentang pelaksanaan EP 1 Bukti sosialisasi tentang pemberian perlu revisi
melaksanakan semua sampai dengan EP 5 dan EP7 informasi
proses sesuai dengan
regulasi.

7. Ada pelaksanaan sistem D Bukti tentang pelaksanaan Aplikasi klik pasien tidak adanya kerja sama
pendaftaran rawat jalan dan sistem pendaftaran rawat jalan perpanjangan kotrak
rawat inap secara online. dan rawat inap secara online
(lihat juga MIRM 1)

ARK 2.1 1. Penjelasan termasuk D 1) Bukti dalam rekam medis Bukti form general consent ya
rencana asuhan tentang pelaksanaan
didokumentasikan. penjelasan termasuk
rencana asuhan saat admisi

2) Form general consent

2. Penjelasan termasuk hasil D Bukti dalam rekam medis Bukti form edukasi
asuhan yang diharapkan tentang penjelasan termasuk
dan didokumentasikan. hasil asuhan yang diharapkan

3. Penjelasan termasuk D Bukti materi penjelasan Perlu diskusi terkait dengan

perkiraan biaya yang perkiraan biaya yang bagian keuangan
ditanggung pasien atau ditanggung pasien atau
keluarga. keluarga antara lain tarif RS

ARK 2.2 1. Ada regulasi tentang kriteria R Regulasi tentang kriteria masuk 1. Sk direktur tentang Perlu revisi
 masuk dan keluar intensive
unit care (ICU), unit
spesialistik lain, ruang
perawatan paliatif termasuk
bila digunakan untuk riset
atau program-program lain
untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar
atas kriteria prioritas,
diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan
kualitas hidup (quality of
life).
2. Staf yang kompeten dan
berwenang dari unit intensif
atau unit spesialistik terlibat
dalam menentukan kriteria.
3. Staf terlatih untuk
melaksanakan kriteria.
4. Catatan medis pasien yang
diterima masuk di atau
keluar dari unit intensif atau
unit spesialistik memuat
bukti bahwa pasien
memenuhi kriteria masuk
atau keluar.
ARK 3 1. Rumah sakit menetapkan
proses penyusunan
perencanaan pemulangan
pasien (P3), dimulai pada
asesmen awal rawat inap
dan menetapkan kriteria
dan keluar intensive unit care pemberlakuan panduan kriteria
(ICU), unit spesialistik lain, pasien masuk dan keluar ruang
ruang perawatan paliatif rawat intensif
termasuk bila digunakan untuk
riset atau program-program lain 2. Panduan kriteria pasien masuk
untuk memenuhi kebutuhan dan keluar ruang rawat intensif
pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter
3. Spo sedang dalam penyusunan
objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life), termasuk
dokumentasinya
D Bukti keikutsertaan staf yang Perlu adanya pelatihan staf
kompeten dan berwenang yang kompeten
menentukan kriteria
D Bukti pelaksanaan pelatihan Belum adanya diskusi
penggunaan kriteria dengan bidang terkait
tentang pelatihan
penggunaan kriteria
D Bukti dalam rekam medis Form medis tentang masuk dan keluar YA
tentang masuk dan keluar dari unit intensif
sesuai kriteria
R Regulasi tentang perencanaan 1) SK Direktur RSUD Cut Nyak Dhien
pemulangan pasien (P3) atau Meulaboh tentang Kebijakan Akses ke
discharge planning termasuk Rumah Sakit dan Kontinuitas
kriteria pasien yang Pelayanan Nomor: 033 tahun 2019
2) Panduan tentang Discharge Planning
 pasien yang membutuhkan
P3
2. Proses P3 dan
pelaksanaannya dicatat
direkam medis sesuai
regulasi RS (Lihat AP 2 dan
ARK 4)
ARK 3.1 1. Ada regulasi tentang proses
dan pelaksanaan untuk
mendukung kesinambungan
dan koordinasi asuhan,
termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam
maksud dan tujuan, sesuai
regulasi rumah sakit (lihat
juga TKRS 10).
2. Ada penunjukkan MPP
dengan uraian tugas antara
lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan
koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui
komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan
unit serta mencakup butir a)
sampai dengan h) di
maksud dan tujuan.
membutuhkan P3 sedang dalam revisi
3) SPO tentang Discharge Planning
sedang dalam revisi
D Bukti tentang pelaksanaan P3 Bukti pelaksanaan/implementasi Ya
atau discharge planning dicatat discharge planning dalam rekam medis
di rekam medis
R Regulasi tentang proses dan 1) SK Direktur tentang Pengangkatan Ya
pelaksanaan untuk mendukung Case Manager pada RSUD Cut Nyak
kesinambungan dan koordinasi Dhien Meulaboh No.
asuhan, sebagai asuhan pasien 440/1259/IX/2018
terintegrasi yang berpusat pada
pasien (patient centered care)
termasuk:
 penetapan MPP yang
bukan PPA aktif, penuh
waktu di jam kerja
 ketentuan tentang MPP
dimaksud dalam EP 4
sesuai PAP 2
D Bukti tentang penetapan MPP Sesuai dengan EP 1 Ya
dilengkapi dengan uraian tugas
 Manajer Pelayanan
Pasien
 Kepala SDM
 3. Pasien diskrining untuk
kebutuhan pelayanan
manajemen pelayanan
pasien
4. Pasien yang mendapat
pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan
dalam Form MPP selalu
diperbaharui untuk
menjamin komunikasi
dengan PPA.
5. Kesinambungan dan
koordinasi proses
pelayanan didukung dengan
menggunakan perangkat
pendukung, seperti rencana
asuhan PPA, catatan MPP,
panduan, atau perangkat
lainnya.
6. Kesinambungan dan
koordinasi dapat dibuktikan
di semua tingkat/fase
asuhan pasien.
ARK 3.2 1. Ada regulasi tentang dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang
bertanggung jawab
melakukan koordinasi
asuhan dan bertugas dalam
D 1) Bukti tentang skrining
untuk menentukan
kebutuhan manajemen
pelayanan pasien, bisa
menggunakan ceklis
2) Bukti tentang konfirmasi
oleh MPP
R Sesuai EP 1
D Bukti form MPP (form A dan
form B)
D Bukti pelaksanaan koordinasi
proses pelayanan yang
difasilitasi oleh MPP
D Bukti pelaksanaan koordinasi
proses pelayanan yang
difasilitasi oleh MPP di semua
tingkat/fase asuhan pasien
R Regulasi tentang DPJP yang
meliputi:
1) penetapan tentang DPJP
sebagai team leader yang
 seluruh fase asuhan rawat
inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam
medis pasien.
2. Regulasi juga menetapkan
proses pengaturan
perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP
lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP Utama.
3. DPJP yang ditetapkan telah
memenuhi proses
kredensial, sesuai peraturan
per UUan.
melakukan koordinasi
asuhan inter PPA dan
bertugas dalam seluruh
fase asuhan rawat inap
pasien serta teridentifikasi
dalam rekam medis pasien
2) bila kondisi/penyakit
pasien membutuhkan lebih
dari 1 (satu) DPJP,
ditetapkan DPJP Utama (EP
4) yang berperan sebagai
koordinator mutu dan
keselamatan pasien antar
DPJP dan PPA
3) termasuk bila terjadi
perpindahan DPJP atau
pergantian DPJP Utama
R Sesuai EP 1
D Bukti berupa:
1) SPK dan RKK yang masih
berlaku
 2) Form pencatatan DPJP

4. Bila dilaksanakan rawat D Bukti penetapan DPJP Utama

bersama ditetapkan DPJP
Utama sebagai koordinator
asuhan pasien.

ARK 3.3 1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang transfer pasien

transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah
sakit dilengkapi dengan
form transfer pasien.
antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit, termasuk
penetapan form transfer yang
meliputi EP 2 sampai dengan EP
7

2. Form tersebut memuat D Bukti form transfer memuat

indikasi pasien masuk indikasi pasien masuk dirawat
dirawat.

3. Form tersebut memuat D Bukti form transfer memuat

riwayat kesehatan, riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan diagnostik. pemeriksaan diagnostik

4. Form tersebut memuat D Bukti form transfer memuat

setiap diagnosis yang setiap diagnosis yang dibuat
dibuat.

5. Form tersebut memuat D Bukti form transfer memuat

setiap prosedur yang setiap prosedur yang dilakukan
dilakukan.

6. Form tersebut memuat D Bukti form transfer memuat

 obat yang diberikan dan
tindakan lain yang
dilakukan.
7. Form tersebut memuat
keadaan pasien pada waktu
dipindah (transfer).
8. Ketentuan tersebut
dilaksanakan.
ARK 4 Ada regulasi tentang
pemulangan pasien disertai
kriteria pemulangan pasien dan
pasien yang rencana
pemulangannya kompleks untuk
kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien
obat yang diberikan dan
tindakan lain yang dilakukan.
D Bukti form transfer memuat
keadaan pasien pada waktu
dipindah (transfer).
D Bukti tentang kelengkapan
pengisian form
R Regulasi tentang pemulangan 1. SK Direktur RSUD Cut Nyak Dhien ya
pasien yang meliputi: Meulaboh tentang Kebijakan Akses ke
Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan
Nomor: 033 tahun 2019
1. DRAFT panduan pemulangan pasien
2. DRAFT SPO pemulangan pasien
 kriteria pemulangan 3. Formulir :
pasien  Formulir kriteria pemulangan
pasien dalam penyusunan
 kriteria pasien yang
memerlukan  Formulir kriteria pasien yang
P3/discharge planning memerlukan P3/discharge planning
dalam penyusunan
 sesuai EP 3, bila RS
mengizinkan  Formulir izin pulang dalam jangka
waktu tertentu edisi SNARS 1.1
 penetapan form sudah ada tetapi belum
ringkasan pulang (ARK pencetakan
4.2) yang harus dibuat
DPJP sebelum pasien  Formulir ringkasan pulang yang
pulang (ARK 4.2.1) berjalan sudah ada tetapi perlu
revisi sesuai SNARS edisi 1.1
 Ada bukti pemulangan pasien D Bukti pemulangan pasien sesuai Bukti pelaksanaan pemulangan pasien
sesuai dengan kriteria dengan kriteria sesuai criteria belum ada karna sedang
pemulangan pasien. dalam penyusunan
Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi yang mentapkan Sesuai ep 1
kriteria tentang pasien yang kriteria tentang psien yang di
diizinkan untuk keluar izinkan umtuk keluar
meninggalkan rumah sakit meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu tertentu. selama periode waktu tertentu
Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan
tentang pasien yang diizinkan pasien yang diizinkan
untuk keluar meninggalkan meninggalkan rumah sakit
rumah sakit selama periode selama periode waktu tertentu
waktu tertentu.
ARK 4.1 1. Ada bukti pemulangan D Bukti tentang pemulangan Form pemulangan pasien yang rencana ya
pasien yang rencana pasien yang rencana pemulangan nya komplek (discharge
pemulangannya kompleks pemulangannya kompleks planning ) sudah ada
(Discharge planning) dimulai (Discharge planning)
sejak awal pasien masuk rawat
inap melibatkan semua PPA
terkait serta difasilitasi oleh
MPP, untuk kesinambungan
asuhan sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien.
2. Pada tindak lanjut D Bukti pelaksanaan rujukan
pemulangan pasien bila untuk kesinambungan asuhan
diperlukan dapat ditujukan
kepada fasilitas kesehatan baik
perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas
dimana pasien berada yang
bertujuan untuk memberikan
bantuan pelayanan.
ARK 4.2 1. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang Bukti from ringkasan pulang memuat
riwayat kesehatan, pemeriksaan memuat riwayat kesehatan, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan
fisis, dan pemeriksaan pemeriksaan fisik, dan pemriksaan diagnostic sudah ada
diagnostik. pemeriksaan diagnostik.
 2. Ringkasan pulang memuat
indikasi pasien dirawat inap,
diagnosis, dan komorbiditas lain.
3. Ringkasan pulang memuat
prosedur terapi dan tindakan
yang telah dikerjakan.
4. Ringkasan pulang memuat
obat yang diberikan termasuk
obat setelah pasien keluar
rumah sakit.
5. Ringkasan pulang memuat
kondisi kesehatan pasien (status
present) saat akan pulang dari
rumah sakit. (EP 5 untuk IGD
dan transfer)
6. Ringkasan pulang memuat
instruksi tindak lanjut dan
dijelaskan kepada pasien dan
keluarga.
ARK 4.2.1 1. Ringkasan pulang dibuat
oleh DPJP sebelum pasien
pulang.
2. Satu salinan ringkasan
diberikan kepada pasien dan bila
diperlukan dapat diserahkan
kepada tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab memberikan
kelanjutan asuhan.
3. Satu salinan ringkasan yang
Bukti form ringkasan pulang
memuat indikasi pasien dirawat
D inap, diagnosis, dan
komorbiditas lain
Bukti form ringkasan pulang
D memuat prosedur terapi dan
tindakan yang telah dikerjakan
Bukti form ringkasan pulang
D memuat obat yang diberikan
termasuk obat setelah pasien
keluar rumah sakit sesuai PKPO
4.3 EP 2
Bukti form ringkasan pulang
D memuat kondisi kesehatan
pasien (status present )saat
akan pulang dari rumah sakit
Bukti form ringkasan pulang
D memuat instruksi tindak lanjut
dan dijelaskan kepada pasien
dan keluarga
D Bukti pengisian ringkasan
pulang dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang
D Bukti pelaksanaan pemberian
salinan ringkasan pulang
kepada:
 Pasien
 tenaga kesehatan
yang bertanggung
jawab memberikan
kelanjutan asuhan
 rekam medis
 pihak penjamin pasien
 sebagai jawaban
rujukan
D Sesuai EP 2
 lengkap ditempatkan di rekam
medis pasien.
4. Satu salinan ringkasan D Sesuai EP 2
diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
ARK 4.3 1. Ditetapkan kriteria pasien R Regulasi tentang pasien rawat
rawat jalan dengan asuhan yang jalan yang asuhannya
kompleks atau yang kompleks meliputi:
diagnosisnya kompleks
diperlukan Profil Ringkas Medis 1. kriteria
Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai diagnosis yang
dengan regulasi rumah sakit. (R) kompleks
2. kriteria asuhan
yang kompleks
3. kriteria yang
memerlukan
Profil Ringkas
Medis Rawat
Jalan (PRMRJ)
4. cara
penyimpanan
PRMRJ agar
mudah
ditelusur (easy
to retrieve) dan
direview (EP 2)

Informasi penting dalam

2. Ada regulasi yang
menetapkan bahwa proses
PRMRJ mudah ditelusur (easy to
retrieve) dan mudah di-review.
3. Informasi penting yang
dimasukkan ke dalam PRMRJ
diidentifikasi oleh DPJP.
PRMRJ oleh DPJP(EP 3)
R Sesuai EP 1
R Sesuai EP 1
Bukti pelaksanaan pencatatan
informasi penting yang
dimasukkan ke dalam PRMRJ

4. Proses tersebut dievaluasi
untuk memenuhi kebutuhan
para DPJP dan meningkatkan
mutu serta keselamatan pasien.
ARK 4.4 1. Ada regulasi untuk
mengelola pasien rawat jalan
dan rawat inap yang menolak
rencana asuhan medis termasuk
keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien
yang menghendaki penghentian
pengobatan.
2. Ada bukti pemberian
edukasi kepada pasien tentang
risiko medis akibat asuhan
medis yang belum lengkap
3. Pasien keluar rumah sakit
atas permintaan sendiri, tetapi
tetap mengikuti proses
pemulangan pasien.
4. Dokter keluarga (bila ada)
atau dokter yang memberi
asuhan berikutnya dari pasien
diberitahu tentang kondisi
tersebut.
5. Ada dokumentasi rumah
sakit melakukan pengkajian
untuk mengetahui alasan pasien
yang diidentifikasi oleh DPJP
D Bukti pelaksanaan tentang
evaluasi pengisian PRMJ oleh
DPJP untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
R Regulasi tentang pengelolaan
pasien rawat jalan dan rawat
inap meliputi:
1) menolak rencana
asuhan medis
(against medical
advice/AMA)
2) keluar rumah sakit
atas permintaan
sendiri (APS) sesuai
HPK 2.3
penghentian pengobatan
D Bukti tentang pemberian
edukasi
D Bukti pelaksanaan pasien
keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri sesuai
regulasi
D Bukti pelaksanaan rujukan
sesuai ARK 5
D Bukti pelaksanaan evaluasi
alasan pasien keluar rumah
 keluar rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan.
ARK 4.4.1 1. Ada regulasi yang
mengatur pasien rawat inap dan
rawat jalan yang meninggalkan
rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri).
2. Rumah sakit melakukan
identifikasi pasien menderita
penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan.
3. Rumah sakit melaporkan
ke pada pihak yang berwenang
bila ada indikasi kondisi pasien
yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan.
ARK 6 1. Ada regulasi untuk proses
transportasi pasien sesuai
dengan kebutuhannya yang
meliputi asesmen
kebutuhan transportasi,
obat, bahan medis habis
pakai, serta alat kesehatan
dan peralatan medis sesuai
aengan kebutuhan pasien.
sakit atas permintaan sendiri
R Regulasi tentang pasien rawat
inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit
tanpa pemberitahuan
(melarikan diri)
D Bukti pelaksanaan asesmen
keperawatan untuk identifikasi
pasien menderita penyakit
yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan
misalnya penyakit menular,
penyakit jiwa dengan
kecendrungan bunuh diri atau
perilaku agresif
D Bukti pemberian
informasi/laporan kepada
pihak yang berwenang
termasuk keluarga
R Regulasi tentang transportasi
pasien IGD, rawat inap dan
rawat jalan, meliputi:
1) Asesmen kebutuhan
transportasi dan peralatan
kesehatan sesuai dengan
kondisi pasien, diketahui
dan ditandatangani
pasien/keluarga
2) Kebutuhan obat, bahan
medis habis pakai, alat
kesehatan dan neralatan
 medis sesuai denean
kondisi pasien dalam
kendaraan transportasi

3) Transportasi yang
memenuhi persyaratan PPI

4) Penanganan
pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan.

2. Berdasar atas hasil D Bukti pelaksanaan transportasi

asesmen, alat transportasi sesuai hasil asesmen
yang digunakan untuk
rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan
kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan
keselamatan transportasi
termasuk memenuhi
persyaratan PPI.

3. Bila alat transportasi yang D Bukti pelaksanaan

digunakan terkontaminasi dekontaminasi alat transportasi
cairan tubuh pasien atau
pasien dengan penyakit
menular harus dilakukan
proses dekontaminasi.

4. Ada mekanisme untuk D Bukti pelaksanaan penanganan

menangani keluhan proses pengaduan/ keluhan dalam
transportasi dalam rujukan. proses rujukan