PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

DAFTAR PERSYARATAN

IZIN / NON IZIN (REKOMENDASI)

Izin Pengusahaan/Pemakaian Air Tanah dalam Daerah Provinsi untuk Sumur Bor (Peningkatan Status)

NO PERSYARATAN
1. Surat Permohonan diatas Kop Surat ditujukan kepada Kepala Dinas PMPTSP Prov. Jawa Barat (Kop
surat asli, tandatangan asli bukan scan/palsu serta cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000)
2. Surat Kuasa memakai kop surat diatas materai apabila dikuasakan (kop surat asli, tandatangan asli
bukan scan, cap/stempel asli bukan scan, dan bermeterai 6000)
3. Fotocopy Izin Pengeboran Air Tanah
4. Berita Acara Logging sumur bor dari UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat
5. Berita Acara pemasangan konstruksi sumur bor dari UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat
6. Berita Acara Uji Pemompaan Sumur Bor dari UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat
7. Berita Acara Peninjauan Lapangan dari UPTD ESDM Provinsi Jawa Barat
8. Laporan hasil pengeboran air tanah, sesuai SNI 13-6607-2001 tentang Penyusunan Laporan teknik
Pengeboran Air Tanah, ditandatangani oleh direktur perusahaan pengeboran, bermaterai dan cap
perusahaan (memuat hasil logging, laporan litologi dan laporan hasil pumping test)

Printed on 03/18/2020 02:56:23 pm

Copyright 2014. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat