PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DULUPI
Jln. Siswa Desa Dulupi Kecamatan Dulupi Kabupaten Boalemo Email : pkmdulupi@gmail.com

SURAT KETERANGAN IMUNISASI

Nomor : 800/PKM-DLP/ 02 /V/2021

Pada Tanggal 25 Mei 2021 telah dilakukan pemberian imunisasi TT CATIN terhadap

Nama : DINA DJUMRAN

Tempat/tgl lahir : Boalemo, 02 Maret 2000
Kewarganegaraan/Agam
: WNI/Islam
a
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Tabongo, Kecamatan Dulupi

No NIK : 7502034203000002
Keperluan : Imunisasi Catin (Calon Pengantin)
Untuk Kepentingan : Pernikahan

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Dulupi, 25 Mei 2021

Bidan Koordinator

Menalisa Mandagi, A.Md.Keb

NIP.19940313 202012 2 021