kode jenis belanja nominal

P Transport Petugas 50,000

K Transport Kader 50,000
M Mamin Rapat 45,000
S Snack 18,000

G Penggandaan 300

A Jasa Pegawai 3,000,000

Y Jasa Pegawai 2,800,000

E Jasa Pegawai 3,250,000

N Jasa Pegawai 3,000,000

C Transport Petugas 140,000

J Jasa Pegawai 25,000

 POA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN BULAN JUNI TAHUN 2021
PUSKESMAS KIANGROKE

RINCIAN / FREKUENSI KEGIATAN ( Brp kali sebulan )

JENIS PEMBAYARAN

Belanja Jasa Tenaga Belanja Iuran Jaminan

UPAYA DEFINISI JENIS JUMLAH Belanja Alat/Bahan Belanja Alat/Bahan Belanja Makanan dan Kesehatan bagi Non ASN
NO JENIS KEGIATAN LOKASI TENAGA PELAKSANA Kesehatan OUTPUT PARAF
KESEHATAN OPERASIONAL BELANJA UANG untuk Kegiatan untuk Kegiatan Belanja Makanan Minuman pada Fasilitas Belanja Perjalanan 5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga 5.1.02.02.02.0005 &
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kantor-Alat Tulis Kantor- Bahan dan Minuman Rapat Pelayanan Urusan Dinas Dalam Kota & Belanja Jasa Laboratorium Belanja Iuran Jaminan
Kantor Cetak 5.1.02.01.01.0052 Kesehatan 5.1.02.04.01.0003 5.1.02.02.01.0015 Kecelakaan Kerja bagi
5.1.02.01.01.0024 5.1.02.01.01.0026 5.1.02.01.01.0056 Tenaga Administrasi Non ASN
5.1.02.02.01.0026 5.1.02.02.02.0006

Honor Mei Promkes Jasa Pegawai 1 org x 1 bln x 1 kali x 3,250,000 3,250,000 3,250,000
Sudah
Terlaksananya
Honor Mei Nutrisionis Jasa Pegawai 1 org x 1 bln x 1 kali x 3,000,000 3,000,000 3,000,000 Kegiatan Yang
Pelaksanaan Menjadi Tupoksi
Fungsi Manajemen Masing- masing
(P1, P2, dan P3) Pegawai dan
Honor Mei
Jasa Pegawai 1 org x 1 bln x 1 kali x 3,250,000 3,250,000 3,250,000 Terpenuhinya Hak
Epidemiologi
Karyawan/Karyawati
Pegawai Non PNS
Honor Mei
Pengadministrasi Jasa Pegawai 1 org x 1 bln x 1 kali x 2,800,000 2,800,000 2,800,000
Keuangan

Jumlah Total 12,300,000

Menyetujui :
Kepala Puskesmas Kiangroke Pengelola BOK Puskesmas Kiangroke

12,300,000
-

dr. R Sambawa Koesoemadinata Ineu Citra Agustina Am.Keb

NIP. 196910022002121002 NIP. 198308022017042001
 PEMERINTAH
PEMERINTAH KABUPATEN
KABUPATEN BANDUNG
BANDUNG
DINAS
DINAS KESEHATAN
KESEHATAN
UPTD PELAYAN KESEHATAN KECAMATAN BANJARAN
PUSKESMAS KIANGROKE
Jl. Pajagalan No. 18 Telp. (022) 5945253 Banjaran - Kab. Bandung Kode Pos 40377
Jl. Raya Pangalengan No. 444.A Telp. (022) 85930546 Banjaran Kabupaten Bandung 40377
Email : pkmkiangroke_bandungkab@yahoo.com

NOTA DINAS
Nomor : 900/ /PKM-KR/IV/2021

Kepada : Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Yankes

Dari : Kepala Puskesmas Kiangroke
Lampiran : 1 ( Satu) berkas
Tanggal : 29 April 2021
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Kegiatan BOK Puskesmas Kiangroke Bulan Mei 2021

Dipermaklumkan dengan hormat, pada bulan Mei 2021, Puskesmas Kiangroke akan melaksanakan
kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (16.65) dengan menggunakan anggaran BOK puskesmas sebesar Rp.
12.300.000,- (Dua Belas Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah) dibebankan kepada DAK Non Fisik bidang kesehatan
tahun 2021, dengan rincian sebagai berikut :

a. Belanja Jasa Tenaga Kesehatan (5.1.02.02.01.0014) : Rp 9,500,000

b. Belanja Jasa Tenaga Administrasi (5.1.02.02.01.0026) : Rp 2,800,000
Jumlah Rp 12,300,000

Demikian Permohonan ini, agar menjadi maklum. Atas perkenan dan persetujuannya kami sampaikan terima
kasih.

Kiangroke, 29 April 2021

Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas
Bidang YANKES

Dr. Riantini, MMRS. Dr.R. Sambawa Koesoemadinata

NIP. 19650921 200212 2 005 NIP. 19691002 200212 1 002
Lampiran :

Nota Dinas Pencairan Dana Mei 2021

Tanggal 29 April 2021

Kode Rekening Uraian Jumlah Biaya

5 1 02 02 01 0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Rp 9,500,000

Jasa Pegawai Honorer/TidakTetap (BOK Dinkes) Bulan April 2021

Tenaga Non PNS S1 Kesehatan (Promkes)

Rp 3,250,000
Tenaga Non PNS S1 Kesehatan (Epidemiologi)
Rp 3,250,000
Tenaga Non PNS D3 Kesehatan (Nutrisionis)
Rp 3,000,000
5 1 02 02 01 0026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi Rp 2,800,000

Jasa Pegawai Honorer/TidakTetap (BOK Dinkes) Bulan April 2021

Tenaga Non PNS D4 Non Kesehatan (Pengadministrasi Keuangan)

Rp 2,800,000

JUMLAH Rp 12,300,000

Kiangroke, 29 April 2021

Kepala Puskesmas Pengelola BOK

Puskesmas Kiangroke

dr. R Sambawa Koesoemadinata Ineu Citra Agustina, A.Md.Keb

NIP 196910022002121002 NIP 19830802 201704 2 003
 POA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN BULAN JUNI TAHUN 2021
PUSKESMAS KIANGROKE

RINCIAN / FREKUENSI KEGIATAN ( Brp kali sebulan )

JENIS PEMBAYARAN
UPAYA DEFINISI JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN LOKASI TENAGA PELAKSANA JENIS BELANJA Biaya Jasa, jasa PARAF
KESEHATAN OPERASIONAL UANG Perjadin dlm Jasa pegawai Lainnya,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ATK Penggandaan Mamin Rapat Mamin Kegiatan
daerah Honorer/tidak tetap (Pemeriksaan
Laboratorium)

Honor Mei Promkes Jasa Pegawai 1 org x 1 bln x 1 kali x 3,250,000 3,250,000 3,250,000

Honor Mei Nutrisionis Jasa Pegawai 1 org x 1 bln x 1 kali x 3,000,000 3,000,000 3,000,000
Pelaksanaan Fungsi
1 Manajemen (P1,
P2, dan P3)
Honor Mei
Jasa Pegawai 1 org x 1 bln x 1 kali x 3,250,000 3,250,000 3,250,000
Epidemiologi

Honor Mei
Pengadministrasi Jasa Pegawai 1 org x 1 bln x 1 kali x 2,800,000 2,800,000 2,800,000
Keuangan

Jumlah Total 12,300,000

Lokbul Lintas Program

Lokakarya Bulanan Puskesmas Pegawai Puskesmas Mamin Rapat 32 org x 1 hari x 1 kali x 45,000 1,440,000 1,440,000
(12 kl pertahun)

2 Manajemen Konsultasi dan Transport Petugas 1 ptgs x 2 hari x 1 kali x 122,500 245,000 245,000
Konsultasi dan verifikasi ke dinas Pengelola BOK, Admin
Dinas
Verifikasi SPJ BOK kesehatan berkaitan BOK, BPP
dengan kegiatan BOK Transport Petugas 1 ptgs x 2 hari x 1 kali x 140,000 280,000 280,000

Jumlah Total 1,965,000

Kegiatan
pengumpulan data Transport Petugas 1 ptgs x 400 kl x 1 kli x 50,000 20,000,000 20,000,000
kesehatan keluarga
yang dilaksanakan
oleh petugas
Kegiatan Kesehatan kesehatan yang telah Keluarga di
Pemegang Program PIS-PK
Masyarakat tingkat Pendataan Keluarga dilatih dan mengentry Desa yang
3 dan/atau pegawai Transport Kader 1 ptgs x 200 kl x 1 kli x 50,000 10,000,000 10,000,000
Puskesmas Yang dan Entry Data data tersebut kedalam belum mencapai
puskesmas
Optimal aplikasi PIS-PK. total coverage
Indikator kinerja :
terlaksananya proses
pendataan keluarga
dan entry data Penggandaan 2000 lmbr x 1 kl x 1 kli x 300 600,000 600,000
kesehatan keluarga.

Jumlah Total 30,600,000

Jumlah Total 44,865,000 0 600,000 1,440,000 0 30,525,000 12,300,000 0

Menyetujui :
Kepala Puskesmas Kiangroke Pengelola BOK Puskesmas Kiangroke

44,865,000
-

dr. R Sambawa Koesoemadinata Ineu Citra Agustina Am.Keb

NIP. 196910022002121002 NIP. 198308022017042001
 PEMERINTAH
PEMERINTAH KABUPATEN
KABUPATEN BANDUNG
BANDUNG
DINAS
DINAS KESEHATAN
KESEHATAN
UPTD PELAYAN KESEHATAN KECAMATAN BANJARAN
PUSKESMAS KIANGROKE
Jl. Pajagalan No. 18 Telp. (022) 5945253 Banjaran - Kab. Bandung Kode Pos 40377
Jl. Raya Pangalengan No. 444.A Telp. (022) 85930546 Banjaran Kabupaten Bandung 40377
Email : pkmkiangroke_bandungkab@yahoo.com

NOTA DINAS
Nomor : 900/ /PKM-KR/V/2021

Kepada : Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Yankes

Dari : Kepala Puskesmas Kiangroke
Lampiran : 1 ( Satu) berkas
Tanggal : 31 Mei 2021
Perihal : Pencairan Dana LS untuk Kegiatan Mutu Pelayanan Fasilitas Kesehatan (DAK Non Fisik)

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa pada bulan Juni 2021, Kami akan melaksanakan kegiatan
pada :
I. Penerbitan Izin Rumah Sakit Kelas C, D dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
(1.02.02.2.04)
1.1 Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan Fasilitas Kesehatan (1.02.02.2.04.03)

a. Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak

(5.1.02.01.01.0026) : Rp 600,000
b. Belanja Makanan dan Minuman Rapat (5.1.02.01.01.0052) : Rp 1,440,000
c. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (5.1.02.04.01.0003) Rp 30,525,000
d. Belanja Jasa Tenaga Kesehatan (5.1.02.02.01.0014) Rp 9,500,000
e. Belanja Jasa Tenaga Administrasi (5.1.02.02.01.0026) Rp 2,800,000
Jumlah Rp 44,865,000
Untuk Pelaksanaan Kegiatan tersebut diatas diperlukan biaya Rp. 44.865.000,- (Empat Puluh Empat Juta
Delapan Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah) di bebankan kepada DAK Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun
2021.
Demikian permohonan ini, agar menjadi maklum. Atas perkenan dan persetujuannya kami sampaikan terima
kasih.
Kiangroke, 31 Mei 2021
Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas
Bidang YANKES

Dr. Riantini, MMRS. Dr.R. Sambawa Koesoemadinata

NIP. 19650921 200212 2 005 NIP. 19691002 200212 1 002
Lampiran :

Nota Dinas Pencairan Dana Triwulan II (Dua)

Tanggal 31 Mei 2021

Kode Rekening Uraian Jumlah Biaya

5 1 02 01 01 0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Cetak Rp 600,000

Kegiatan pengumpulan data kesehatan keluarga yang dilaksanakan oleh
petugas kesehatan yang telah dilatih dan mengentry data tersebut kedalam Rp 600,000
aplikasi PIS-PK.
5 1 02 01 01 0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp 1,440,000

'Lokbul Lintas Program (12 kl pertahun) Rp 1,440,000

5 1 02 04 01 0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Rp 30,525,000

Konsultasi dan verifikasi ke dinas kesehatan berkaitan dengan kegiatan BOK Rp 245,000

'Konsultasi dan verifikasi ke dinas kesehatan berkaitan dengan kegiatan BOK Rp 280,000
Kegiatan pengumpulan data kesehatan keluarga yang dilaksanakan oleh
petugas kesehatan yang telah dilatih dan mengentry data tersebut kedalam Rp 20,000,000
aplikasi PIS-PK.
Kegiatan pengumpulan data kesehatan keluarga yang dilaksanakan oleh
petugas kesehatan yang telah dilatih dan mengentry data tersebut kedalam Rp 10,000,000
aplikasi PIS-PK.
5 1 02 02 01 0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Rp 9,500,000

Jasa Pegawai Honorer/TidakTetap (BOK Dinkes) Bulan Mei 2021

Tenaga Non PNS S1 Kesehatan (Promkes) Rp 3,250,000

Tenaga Non PNS S1 Kesehatan (Epidemiologi) Rp 3,250,000

Tenaga Non PNS D3 Kesehatan (Nutrisionis) Rp 3,000,000

5 1 02 02 01 0026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi Rp 2,800,000

Jasa Pegawai Honorer/TidakTetap (BOK Dinkes) Bulan Mei 2021

Tenaga Non PNS D4 Non Kesehatan (Pengadministrasi Keuangan) Rp 2,800,000

JUMLAH Rp 44,865,000

Kiangroke, 31 Mei 2021

Kepala Puskesmas Pengelola BOK

Puskesmas Kiangroke

dr. R Sambawa Koesoemadinata Ineu Citra Agustina, A.Md.Keb

NIP 196910022002121002 NIP 19830802 201704 2 003