SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SUJONO,S.Pd NIP : 19600603 198504 1 005
2. Tempat / Tgl Lahir : Madiun, 03 Juni 1960
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural /
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina TK I , IV/b
8. Pada Instansi, Dep /
Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Kab. Madiun
9. Masa Kerja Golongan : 24 th 07 bl Masa Kerja Tambahan -
10.Masa Kerja Seluruhnya : 34 th 08 bl
11.Digaji Menurut : PP No. 30 Th.2015 dengan pokok gaji Rp. 4.898.100,- tmt 01-04-2018
12.Alamat Tempat Tinggal : Jl. Tengah RT.18 RW.06 Desa Sukolilo, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0,- sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. 0,- sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb. (yang masuk dalam Daftar Gaji)
Nama istri / suami / anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan
No
Kelahiran Perkawinan
tanggungan Sekolah
1 Ribut Rustiana 11-01-1965 21-01-1992 Guru Tertunjang

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
Daftar Gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Madiun, 02 Desember 2019

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Madiun

Drs.SUPRIYADI,M.Pd SUJONO,S.Pd

Pembina Tk I NIP. 19600603 198504 1 005

NIP.19610517 198911 1 002

CATATAN :
AK = Anak Kandung;
AT = Anak Tiri;
AA = Anak Angkat;
*) = Coret yang tidak perlu
SURAT KETRERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SRI HASTUTI,S.Pd NIP : 19610717 198303 2 022
2. Tempat / Tgl Lahir : Ponorogo, 17-07-1961
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural /
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina TK I / IVb
8. Pada Instansi, Dep /
Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Kab. Madiun
9. Masa Kerja Golongan : 26 th 07 bl Masa Kerja Tambahan -
10. Masa Kerja Seluruhnya : 36 th 10 bl
11. Digaji Menurut : PP No.30Th.2015 dengan pokok gaji Rp. 5.052.300,-tmt 01-03-2018
12. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Anuraga Bakti G 163/28 RT 27 / RW 06, Kota. Madiun
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0,- sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. 0,- sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb. (yang masuk dalam Daftar Gaji)
Nama istri / suami / anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan
No
Kelahiran Perkawinan
tanggungan Sekolah
1 SUJATNO 11-07-1959 01-10-1983 Purna POLRI Tertunjang

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
Daftar Gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Madiun, 02 Desember 2019

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala SDN Kincang 02

SUJONO,S.Pd SRI HASTUTI,S.Pd

NIP. 19600603 198504 1 005 NIP. 19610717 198303 2 022

CATATAN :
AK = Anak Kandung;
AT = Anak Tiri;
AA = Anak Angkat;
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ENDANG TRI MURNI,S.Pd NIP : 19620308 198303 2 012
2. Tempat / Tgl Lahir : Jakarta, 08 Maret 1962
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural /
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina / IVb
8. Pada Instansi, Dep /
Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Kab. Madiun
9. Masa Kerja Golongan : 24 th 01 bl Masa Kerja Tambahan -
10.Masa Kerja Seluruhnya : 36 th 10 bl
11.Digaji Menurut : PP No.30 Th.2015 dengan pokok gaji Rp.5.052.300,-tmt 01-03-2018
12.Alamat Tempat Tinggal : RT.23 RW.07 Desa Metesih, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0,- sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. 0,- sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb. (yang masuk dalam Daftar Gaji)
Nama istri / suami / anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan
No
Kelahiran Perkawinan
tanggungan Sekolah
1 SAPARI 16-02-1956 31-12-1984 Purna TNI Tidak Tertunjang

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
Daftar Gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Madiun, 02 Desember 2019

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala SDN Kincang 02

SUJONO,S.Pd ENDANG TRI MURNI,S.Pd

NIP. 19600603 198504 1 005 NIP. 19620308 198303 2 012

CATATAN :
AK = Anak Kandung;
AT = Anak Tiri;
AA = Anak Angkat;
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : LISTYOWATI,S.Pd NIP : 19640201 198303 2 004
2. Tempat / Tgl Lahir : Madiun, 01 Pebruari 1964
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural /
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Pembina / IVb
8. Pada Instansi, Dep /
Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Kab. Madiun
9. Masa Kerja Golongan : 24 th 01 bl Masa Kerja Tambahan -
10. Masa Kerja Seluruhnya : 36 th 10 bl
11. Digaji Menurut : PP No.30Th.2015 dengan pokok gaji Rp. 5.052.300,- tht 01-03-2018
12. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Delima RT.21 A RW.06 Ds.Sukolilo, Kec. Jiwan, Kab. Madiun
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0,- sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. 0,- sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb. (yang masuk dalam Daftar Gaji)
Nama istri / suami / anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan
No
Kelahiran Perkawinan
tanggungan Sekolah
Prayitno 04-05-1959 02-09-1984 Purna POLRI Tertunjang

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
Daftar Gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Madiun, 02 Desember 2019

Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala SDN Kincang 02

SUJONO LISTYOWATI,S.Pd

NIP. 19600603 198504 1 005 NIP. 19640201 198303 2 004

CATATAN :
AK = Anak Kandung;
AT = Anak Tiri;
AA = Anak Angkat;
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 1. Nama Lengkap : ADE PUSPITA WARDHANI,S.Pd NIP : 19820428 201101 2 016
2. Tempat / Tgl Lahir : Yogjakarta, 28 April 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural /
Fungsional : Guru
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I / III b
8. Pada Instansi, Dep /
Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Kab. Madiun
9. Masa Kerja Golongan : 08 th 09 bl Masa Kerja Tambahan -
10. Masa Kerja Seluruhnya : 09 th 11 bl
11.Digaji Menurut : PP No.30 Th.2015 dengan pokok gaji Rp.3.172.300,-tmt 01-10-2019
12.Alamat Tempat Tinggal : RT.02 RW. 02 Desa Keraskulon, Kec. Gerih, Kab. Ngawi
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0,- sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. 0,- sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb. (yang masuk dalam Daftar Gaji)
Nama istri / suami / anak Tanggal Pekerjaan /
No
Kelahiran Perkawinan
tanggungan Sekolah Keterangan
1 Toni Budi Setiawan,S.P 07-06-1978 12-03-2007 Karyawan PTPN XI Tertunjang
2 Akbar Fathoni Ilhamsyah 26-11-2007 - Pelajar Tertunjang
3 Anindya Maheswari 08-10-2009 - Pelajar Tertunjang

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
Daftar Gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Madiun, 02 Desember 2019
Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala SDN Kincang 02

SUJONO,S.Pd ADE PUSPITA WARDHANI,S.Pd

NIP. 19600603 198504 1 005 NIP. 19820428 201101 2 016

CATATAN :
AK = Anak Kandung;
AT = Anak Tiri;
AA = Anak Angkat;
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : EDY SUMANTO NIP : 19640607 200801 1 004
 2. Tempat / Tgl Lahir : Madiun, 07 Juni 1964
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural /
Fungsional : Penjaga Sekolah
7. Pangkat / Golongan : : Pengatur Muda / IIa-
8. Pada Instansi, Dep /
Lembaga : Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Jiwan, Kab. Madiun
9. Masa Kerja Golongan : 13 th 00 bl Masa Kerja Tambahan -
10. Masa Kerja Seluruhnya : 14 th 08 bl
11. Digaji Menurut : PP No.30 Th.2015 dengan pokok gaji Rp. 2.356.400,-tht 01-02-2018
12. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Cemaka RT.30 RW.06 Desa Kincangwetan, Kec. Jiwan, Kab.
Madiun
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0,- sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar Rp. 0,- sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb. (yang masuk dalam Daftar Gaji)
Nama istri / suami / anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan
No
Kelahiran Perkawinan
tanggungan Sekolah
1 Siti Sulasasih 23-03-1965 03-01-1983 Ibu Rumah tangga Tertunjang
2 Juniar Tri Saputro 02-06-2004 - Pelajar Tertunjang

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
Daftar Gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Madiun, 02 Desember 2019
Mengetahui : Yang Menerangkan
Kepala SDN Kincang 02

SUJONO,S.Pd EDY SUMANTO

NIP. 19600603 198504 1 005 NIP. 19640607 200801 1 004

CATATAN :
AK = Anak Kandung;
AT = Anak Tiri;
AA = Anak Angkat;
*) = Coret yang tidak perlu

Rekapitulasi Daftar Keluarga ( KP3 )

SD NEGERI KINCANG 02
1. SUJONO,S.Pd

2. SRI HASTUTI,S.Pd

3. ENDANG TRI MURNI,S.Pd

4. LISTYOWATI,S.Pd

5. ADE PUSPITA WARDHANI,S.Pd

6. EDY SUMANTO