KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

No : TW.2020.12.09788598
Nama : ANDI KUSUMO
Umur : 26
Jenis Kelamin : Laki
Kebangsaan : Indonesia
No. Passport : B8964439
Alamat : KLIDANG LOR RT04/RW01 KEC./KAB. BATANG PROV. JAWA
TENGAH
Telp./Hp : 886903249362
Datang dari Negara : Taiwan (TW)
Tanggal Kedatangan : 02 Desember 2020 13:20
No. Pesawat/Kapal : BR237
Nama Pesawat/Kapal : EVA AIR
No. Kursi : -

Dalam 14 hari terakhir pernah berkunjung dari:

Negara Tgl. Datang Tgl. Berangkat
1 Taiwan 17 November 2020 02 Desember 2020

Keluhan Sekarang:
1 Demam Ya ( ) Tidak ( V )
2 Batuk/pilek Ya ( ) Tidak ( V )
3 Sesak napas Ya ( ) Tidak ( V )
4 Badan lemah Ya ( ) Tidak ( V )
5 Diare Ya ( ) Tidak ( V )
6 Kejang Ya ( ) Tidak ( V )
7 Kaku kuduk Ya ( ) Tidak ( V )
8 Mata memerah Ya ( ) Tidak ( V )
9 Mata menguning Ya ( ) Tidak ( V )
10 Kulit ruam kemerahan Ya ( ) Tidak ( V )
11 Lainnya Ya ( ) Tidak ( V )