KARTU KEWASPADAAN KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

No : TW.2021.04.20444213
Nama : WELLEM SEMUEL LENGKONG
Umur : 42
Jenis Kelamin : Laki
Kebangsaan : Indonesia
No. Passport : C2016859
Alamat : KEL. PINARAS LINGK. V DESA PINARAS KEC. TOMOHON
SELATAN KOTA TOMOHON PROV. SULAWESI UTARA
Telp./Hp : 082246963186
Datang dari Negara : Taiwan (TW)
Tanggal Kedatangan : 14 April 2021 13:20
No. Pesawat/Kapal : BR 237
Nama Pesawat/Kapal : EVA AIR
No. Kursi : -

Dalam 14 hari terakhir pernah berkunjung dari:

Negara Tgl. Datang Tgl. Berangkat
1 Taiwan 28 Maret 2021 14 April 2021

Keluhan Sekarang:
1 Demam Ya ( ) Tidak ( V )
2 Batuk/pilek Ya ( ) Tidak ( V )
3 Sesak napas Ya ( ) Tidak ( V )
4 Badan lemah Ya ( ) Tidak ( V )
5 Diare Ya ( ) Tidak ( V )
6 Kejang Ya ( ) Tidak ( V )
7 Kaku kuduk Ya ( ) Tidak ( V )
8 Mata memerah Ya ( ) Tidak ( V )
9 Mata menguning Ya ( ) Tidak ( V )
10 Kulit ruam kemerahan Ya ( ) Tidak ( V )
11 Lainnya Ya ( ) Tidak ( V )