EFEK SAMPING OBAT HARIAN

Nama Pasien Rini Novarina

Bulan Desember 2021

No Efek samping obat yang muncul

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi
 Tanggal
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

v v v
31

v
EFEK SAMPING OBAT HARIAN

Nama Pasien Rini Novarina

Bulan Januari 2022

T
No Efek samping obat yang muncul
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual v v v v v v v v v v v v
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi
 Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
EFEK SAMPING OBAT HARIAN

Nama Pasien Rini Novarina

Bulan Februari 2022

No Efek samping obat yang muncul

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual v v v v v v v v v v v v
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi
 Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

v v v v v v v v v v v v v v v v

_ _ _ _ _ _ v v v v v v v v v v
EFEK SAMPING OBAT HARIAN

Nama Pasien Rini Novarina

Bulan Maret 2022

T
No Efek samping obat yang muncul
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual v v v v v v v v v v v v v
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar v v v v v v v v v v v v v
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi
 Tanggal
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v
EFEK SAMPING OBAT HARIAN

Nama Pasien Rini Novarina

Bulan APRIL 2022

No Efek samping obat yang muncul

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual v v v v v v v v v v v v
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi
 Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

v v v v v v v v v v v v v v v v v v
EFEK SAMPING OBAT HARIAN

Nama Pasien Rini Novarina

Bulan MEI 2022

No Efek samping obat yang muncul

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Reaksi alergi kulit (ringan)
2 Reaksi alergi kulit sedang dengan/tanpa demam
3 Rasa kebas/kesemutan pada tangan atau kaki
4 Mual v v v v v v v v v v v
5 Muntah ringan
6 Muntah sedang-berat (terdapat tanda dehidrasi)
7 Nafsu makan berkurang
8 Diare
9 Perut kembung
10 Nyeri perut ringan-sedang
11 Jantung berdebar
12 Nyeri dada
13 Sesak napas
14 Pendengaran berkurang
15 Stres / depresi
16 Perubahan perilaku
17 Nyeri kepala
18 Vertigo
19 Nyeri persendian
20 Kejang
21 Nyeri di tempat suntikan
22 Perubahan warna kulit
23 Nyeri pada pergelangan kaki
24 Bengkak atau kemerahan pada sendi
 Tanggal
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v
31