ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 15 April 2021
Jam Masuk : 08.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 15 April 2021
Jam Pengkajian : 08.00 WIB
No. RM :-
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)

1. Identitas Klien
a. Inisial Klien : Ny. A
b. Usia : 45 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Pedagang
f. Pendidikan : SMP
g. Status Perkawinan: Kawin
h. Alamat : Jogja
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Sesak Nafas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien datang ke IGD RSUD Jogja pada tanggal 15 April 2021 pukul 08.00 WIB
dengan diantar keluarga, mengeluh sesak nafas. Klien mengatakan klien merasa sesak
nafas sejak tanggal 14 April 2021 pada siang hari setelah pulang dari berdagang di
pasar, klien merasa sesak nafas dan mudah kelelahan saat berjalan sedikit jauh atau
beraktivitas sedikit berat. Klien tidak merasa sesak saat duduk. Klien tampak sesak
nafas, pernafasannya dangkal dan cepat, klien juga tampak lemah. Klien juga
merasakan nyeri di dada sebelah kiri yang menjalar sampai ke bahu, nyeri seperti
ditempa beban berat, skala 6, hilang-timbul saat kelelahan atau saat kaget. Klien
tampak meringis dan memegangi dada kirinya ketika nyeri muncul.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu :
 Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan pernah rawat jalan . Klien tidak
memiliki riwayat asma, diabetes mellitus atau penyakit lain. Klien juga tidak
memiliki riwayat alergi makanan, atau hal-hal tertentu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti klien.
Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular ataupun
keturunan.
Tgl/Jam Pengkajian Diagnosa
Keperawatan
15 April AIRWAY (Jalan Nafas)
2021 Sumbatan
08.00 ( ) Benda asing
WIB ( ) Darah
( ) Bronkospasme
( ) Sputum -
( ) Lendir auskultasi
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Crecles

15 April BREATHING (Pernafasan / Pola Nafas) Ketidakefektifan

2021 Sesak nafas dengan: pola nafas
08.00 ( v ) Aktivitas berhubungan
WIB ( ) Tanpa aktivitas dengan keletihan
( ) Menggunakan otot tambahan otot-otot
Frekuensi (RR) : 23x/menit pernapasan
SpO2 : 97%
Irama : Teratur
Kedalaman : Dangkal
Batuk : Tidak
Sputum : Tidak ada
1. Warna :-
 2. Konsistensi : -

15 April CIRCULATION (Sirkulasi)

2021 Nadi : 105x/menit
08.00 Irama : Teratur
WIB Denyut : Sedang
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Ekstremitas : Dingin
Warna kulit Penurunan curah
( ) Sianosis jantung
( v ) Pucat berhubungan
( ) Kemerahan dengan
Pengisian kapiler : 3 detik perubahan
Edema : Ya kontraktilitas
Jika ya
( ) Muka
( ) Tangan
( v ) Tungkai atas derajat +1
( ) Anasarka

15 April DISABILITY (Status Neurologi) Nyeri akut

2021 Keadaan umum pasien: Lemah berhubungan
08.00 Kesadaran: Compos mentis dengan agens
WIB Nilai GCS (Glasgow Comma Scale) cedera biologis
E: 4, M: 6, V:5
Total: 15

Persepsi Nyeri:
P (Paliatif): Saat kelelahan atau kaget
Q (Quality): Seperti tertimpa beban berat
R (Regio): Dada kiri
S (Skala): 6
 T (Time): Hilang-timbul

15 April EXPOSURE (Membuka Pakaian Pasien)

2021 ( ) Laserasi
08.00 ( ) Kontusio
WIB ( ) Abrasi -
( v ) Swelling
( ) Deformitas

15 April ELIMINASI CAIRAN -

2021 BAK: 8x/hari
08.00 Jumlah: Sedang
WIB Warna:
( v ) Kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit: Tidak
BAB: 1x/hari
Diare:
( ) Ya ( v ) Tidak
( ) Berdarah ( ) Berlendir
( ) Cair
Abdomen:
( ) Elastis
( v ) Kembung
( ) Lembek
( ) Asites
 Turgor: Elastis
Mukosa: Basah
Kulit: Lembab
Suhu: 36 ºC

15 April PENCERNAAN
2021 Lidah kotor: ( ) Ya ( v ) Tidak
08.00 Nyeri:
WIB ( ) Ya ( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
( v ) Tidak

15 April INTEGUMEN (Kulit)

2021 Terdapat luka: Tidak
-
08.00 Perdarahan : Tidak
WIB
15 April STATUS NEUROLOGI
2021 Tingkat kesadaran
08.00 ( v ) Kompos mentis
WIB ( ) Somnolen
( ) Supor Coma
( ) Apatis
( ) Koma
-
Pupil
( v ) Isokor
( ) Unisokor
( ) Midriasis

15 April E: 4, M: 6, V: 5
 2021 Terjadi:
08.00 ( ) Kejang
WIB ( ) Pelo
( ) Kelumpuhan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai Kekuatan Otot
Kanan 5 5 Kiri
5 5
Refleks:
Babinski (+)
Patella (+)
Bisep/Trisep (+)

3. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium: Darah lengkap
b. Pemeriksaan elektrokardiogram: tampak RBBB (Right Bundle Branch Block)
c. Pemeriksaan radiologi: thoraks, tampak kardiomegali
4. Terapi
a.

B. ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. A
Usia : 45 th
Diagnosa Medis : CHF
Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
15 April Data Subjektif: Keletihan otot-otot Ketidakefektifan
2021 Klien mengatakan klien merasa pernapasan pola nafas
08.00 sesak dan mudah kelelahan
WIB saat berjalan sedikit jauh atau
beraktivitas sedikit berat

Data Objektif:
1. Klien tampak sesak nafas,
pernapasannya dangkal dan
cepat
2. Tanda-tanda vital:
TD: 150/100 mmHg
Nadi: 105x/menit
RR: 23x/menit
SpO2: 97%
Suhu: 36 ºC

15 April Data Subjektif: Perubahan Penurunan curah

2021 1. Klien mengatakan klien kontraktilitas jantung
08.00 merasa sesak dan mudah
WIB kelelahan saat berjalan
sedikit jauh atau
beraktivitas sedikit berat
2. Klien mengatakan klien
pernah rawat jalan dan
memiliki riwayat hipertensi
Data Objektif:
1. Klien tampak lemas dan
pucat
2. Tampak edema pada
 tungkai atas klien dengan
derajat +1
3. Pengisian kapiler klien 3
detik dan ekstremitas klien
dingin

15 April Data Subjektif: Agens cedera Nyeri akut

2021 P (Paliatif): Saat kelelahan atau biologis
08.00 kaget
WIB Q (Quality): Seperti tertimpa
beban berat
R (Regio): Dada kiri
S (Skala): 6
T (Time): Hilang-timbul

Data Objektif:
Klien tampak meringis dan
memegangi dada kirinya ketika
nyeri muncul.

C. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot otot pernafasan
2. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis