ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

A. PENGKAJIAN
TanggalMasuk : 15 April 2021
Jam Masuk : 08.00 WIB
TanggalPengkajian : 16 April 2021
Jam Pengkajian : 08.00 WIB
No. RM :-
DiagnosaMedis : Congestive Heart Failure (CHF)

1. IdentitasKlien
a. InisialKlien :Ny. A
b. Usia : 45tahun
c. JenisKelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Pedagang
f. Pendidikan : SMP
g. Status Perkawinan: Kawin
h. Alamat : Jogja

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn.H
b. Usia : 50 Tahun
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Pedagang
f. Pendidikan : SMA
g. Alamat : Jogja
h. Hubungan dengan pasien : Suami

3. RiwayatKesehatan
a. KeluhanUtama : SesakNafas
b. RiwayatKesehatanSekarang :
Klien dating ke IGD RSUD Jogja pada tanggal 15 April 2021 pukul 08.00 WIB
dengan diantar keluarga, mengeluh sesak nafas. Klien mengatakan klien merasa sesak
 nafas sejak tanggal 14 April 2021pada siang hari setelah pulang dari berdagang di
pasar, klien merasa sesak nafas dan mudah kelelahan saat berjalan sedikit jauh atau
beraktivitas sedikit berat. Klientidakmerasasesaksaatduduk.Klientampaksesaknafas,
pernafasannyadangkaldancepat, klienjugatampaklemah.Klienjugamerasakannyeri di
dada sebelahkiri yang menjalarsampaikebahu, nyerisepertiditempabebanberat, skala
6, hilang-timbulsaatkelelahanatausaatkaget.Klientampakmeringisdanmemegangi dada
kirinyaketikanyerimuncul.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan pernah rawat jalan. Klien tidak
memiliki riwayat asma, diabetes mellitus atau penyakit lain.
Klienjugatidakmemilikiriwayatalergimakanan, atauhal-haltertentu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Klien mengatakan bahwa anggota keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit
yang sama seperti klien.
2. Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular
ataupun keturunan.
e.

Tgl/Jam Pengkajian DiagnosaKeper

awatan
16 April AIRWAY (JalanNafas) -
2021 Sumbatan
08.00 ( ) Benda asing
WIB ( ) Darah
( ) Bronkospasme
( ) Sputum
( ) Lendir auskultasi
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Crecles
BREATHING (Pernafasan / PolaNafas)
Sesak nafas dengan:
( v ) Aktivitas
( ) Tanpaaktivitas
( ) Menggunakan otot tambahan Pola nafas tidak
Frekuensi (RR) : 23x/menit efektif
SpO2 : 97% berhubungan
Irama : Tidak teratur dengan
Kedalaman : Dangkal kelemahan otot
Batuk : Tidak pernapasan
Sputum : Tidak ada
1. Warna :-
2. Konsistensi : -

CIRCULATION (Sirkulasi) Penurunan curah

Nadi : 91x/menit jantung
Irama : Teratur berhubungan
Denyut : Sedang dengan gagal
Tekanan Darah : 150/110 mmHg jantung
Ekstremitas : Dingin kongestif
Warnakulit
( ) Sianosis
( v ) Pucat
( ) Kemerahan
Pengisian kapiler : 3 detik
Edema : Ya
Jikaya
( ) Muka
( ) Tangan
( v ) Tungkai atas derajat +1
( ) Anasarka
DISABILITY (Status Neurologi)
Keadaan umum pasien: Lemah
Kesadaran: Compos mentis
Nilai GCS (Glasgow Comma Scale)
E: 4, M: 6, V:5
Total: 15

Persepsi Nyeri: Nyeri akut

P (Paliatif): Saat kelelahan atau kaget berhubungan

Q (Quality): Seperti tertimpa beban berat dengan agens

R (Regio): Dada kiri cedera fisiologis

S (Skala): 6

T (Time): Hilang-timbul

EXPOSURE (Membuka Pakaian Pasien)

( ) Laserasi
( ) Kontusio
( ) Abrasi -
( v ) Swelling
( ) Deformitas

ELIMINASI CAIRAN -
BAK: 8x/hari
Jumlah: Sedang
Warna:
( v ) Kuningjernih
( ) Kuningkental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit: Tidak
BAB: 1x/hari
Diare:
( ) Ya ( v ) Tidak
( ) Berdarah ( ) Berlendir
( ) Cair
Abdomen:
( ) Elastis
( v ) Kembung
( ) Lembek
( ) Asites
Turgor: Elastis
Mukosa: Basah
Kulit: Lembab
Suhu: 36 ºC

PENCERNAAN
Lidahkotor: ( ) Ya ( v ) Tidak
Nyeri:
( ) Ya ( ) Uluhati
( ) Kuadrankanan
( ) Menyebar
( v ) Tidak

INTEGUMEN (Kulit)
Terdapatluka: Tidak
-
Perdarahan : Tidak

STATUS NEUROLOGI -
Tingkat kesadaran
( v ) Kompos mentis
 ( ) Somnolen
( ) Supor Coma
( ) Apatis
( ) Koma
Pupil
( v ) Isokor
( ) Unisokor
( ) Midriasis

E: 4, M: 6, V: 5
Terjadi:
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan
( ) Mulutmencong
( ) Afasia
( ) Disatria
NilaiKekuatanOtot
Kanan 5 5 Kiri
5 5
Refleks:
Babinski (+)
Patella (+)
Bisep/Trisep (+)

3. Data Penunjang
a. PemeriksaanLaboratorium: Darah lengkap
b. Pemeriksaan elektrokardiogram: tampak RBBB (Right Bundle Branch Block)
c. Pemeriksaan radiologi: thoraks, tampakkardiomegali
4. Terapi
a.
B. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
- Klien mengeluh sesak nafas Klien -
merasa sesak dan mudah kelelahan -
saat berjalan sedikit jauh atau saat -
beraktivitas sedikit berat
- Klien mengatakan klien merasa sesak
dan mudah kelelahan saat berjalan
sedikit jauh atau beraktivitas sedikit
berat
- Klien mengatakan klien pernah rawat -
jalan dan memilik iriwayat hipertensi
- Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri
DATA OBJEKTIF
Klien tampak sesak nafas
pernapasannya dangkal dan cepat
Tanda-tanda vital:
TD: 150/110 mmHg
Nadi: 91x/menit
RR: 23x/menit
SpO2: 97%
Suhu: 36 ºC
Klien tampak lemas dan pucat
- Tampak edema pada tungkai atas klien
dengan derajat +1
- Pengisian kapiler klien 3 detik dan
ekstremitas klien dingin
- P (Paliatif): Saat kelelahan atau kaget
- Q (Quality): Seperti tertimpa beban
berat
- R (Regio): Dada kiri
- S (Skala): 6
- T (Time): Hilang-timbul
- Klien tampak meringis dan
memegangi dada kirinya ketika nyeri
muncul
C. ANALISA DATA
NamaKlien : Ny. A
Usia : 45 th
DiagnosaMedis : CHF
Tgl/ Data Fokus Etiologi Problem
Jam
16 Data Subjektif: Kelemahan Pola nafas
Apri Klien merasa sesak dan mudah kelelahan saat berjalan sedikit otot tidak
l jauh atau saat beraktivitas sedikit berat pernapasan efektif
2021
08.0 Data Objektif:
0 - Klien tampak sesak nafas
WIB - pernapasannya dangkal dan cepat
- Tanda-tanda vital:
TD: 150/110 mmHg
Nadi: 91x/menit
RR: 23x/menit
SpO2: 97%
Suhu: 36 ºC

16 Data Subjektif: Gagal jantung Penurunan

Apri - Klien mengatakan klien merasa sesak dan mudah kongestif curah
l kelelahan saat berjalan sedikit jauh atau beraktivitas jantung
2021 sedikit berat
08.0 - Klien mengatakan klien pernah rawat jalan dan memilik
0 iriwayat hipertensi
WIB Data Objektif:
- Klien tampak lemas dan pucat
- Tampak edema pada tungkai atas klien dengan derajat +1
- Pengisian kapiler klien 3 detik dan ekstremitas klien
dingin
 16 Data Subjektif: Agen cedera Nyeri akut
Apri Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri fisiologis
l
2021 Data Objektif:
08.0 P (Paliatif): Saat kelelahan atau kaget
0 Q (Quality): Seperti tertimpa bebanberat
WIB R (Regio): Dada kiri
S (Skala): 6
T (Time): Hilang-timbul
Klien tampak meringis dan memegangi dada kirinya ketika
nyeri muncul.

D. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan
2. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung kongestif
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis
 IINTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

1 Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
dengan kelemahan otot pernapasan. keperawatan selama 3 x 24 jam nafas)
Ditandai dengan : diharapkan gangguan pola nafas 2. Monitor vital sign
DS: - Klien merasa sesak dan mudah tidak efektif teratasi dengan 3. Memberikan posisi posisi yang nyaman
kelelahan saat berjalan sedikit jauh atau kriteria hasil : 4. Ajarkan pada pasien tentang teknik relaksasi
saat beraktivitas sedikit berat - Frekuensi nafas membaik untuk memperbaiki pola nafas
- Kedalaman nafas membaik
DO: - Klien tampak sesak nafas
- pernapasannya dangkal dan cepat
- Tanda-tanda vital:
TD: 150/110 mmHg
Nadi: 91x/menit
RR: 23x/menit
SpO2: 97%
Suhu: 36 ºC

2 Penurunan Curah Jantung berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign
dengan gagal jantung kongestif keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Berikan posisi posisi yang nyaman
Ditandai dengan : diharapkan gangguan 3. Monitor intake untuk cairan mengoptimalkan
DS : - Klien mengatakan klien merasa Penurunan Curah Jantung keseimbangan
sesak dan mudah kelelahan saat berjalan teratasi dengan kriteria hasil : 4. Anjurkan klien untuk hanya melakukan
 sedikit jauh atau beraktivitas sedikit berat - Sirkulasi membaik akivitas yang ringan
Klien mengatakan klien pernah rawat - Tingkat keletihan menurun 5. Anjurkan klien untuk beristirahat
jalan dan memilik iriwayat hipertensi

DO: - Klien tampak lemas dan pucat

- Tampak edema pada tungkai atas
klien dengan derajat +1
- Pengisian kapiler klien 3 detik dan
ekstremitas klien dingin

3 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
cedera fisiologis. Ditandai dengan : keperawatan selama 3 x 24 jam, 2. Observasi reaksi non verbal dari ketindak
DS : - Klien mengeluh nyeri dada gangguan nyeri akut dapat nyamanan
sebelah kiri berkurang dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan pada pasien tentang teknik
DO : - P (Paliatif): Saat kelelahan atau - Mampu mengontrol nyeri relaksasi untuk mengurangi nyeri
kaget - Melaporkan bahwa nyeri 4. Kolaborasi pemberian obat
Q (Quality): Seperti tertimpa bebanberat berkurang
R (Regio): Dada kiri - Mampu mengenali nyeri
S (Skala): 6 - Menyatakan rasa nyaman
T (Time): Hilang-timbul setelah nyeri berkurang
- Klien tampak meringis dan
memegangi dada kirinya ketika nyeri
muncul.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa
No Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi
Tanggal Keperawatan
1 Jum’at 16 Pola nafas tidak 09.20 1. Memonitoring pola nafas S:
April 2021 efektif berhubungan Hasil : - Frekuensi Nafas 24x/menit - Klien mengatakan masih
dengan kelemahan - Nafas dalam sesak
otot pernapasan. 09.25 2. Memonitoring vital sign O:
Hasil : - Td : 150/100 mgHg - RR : 24 x/menit
- Nadi: 91x/menit - Irama nafas tidak teratur
- RR: 24x/menit - Nafas dalam
- SpO2: 97% - A : Masalah pola nafas
- Suhu: 36 ºC tidak efektif belum teratasi
09.35 3. Memberikan posisi posisi yang nyaman
Hasil : - posisi semi fowler
10.15 4. Mengajarkan pada pasien tentang teknik P : Lanjutkan Intervensi
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas 1. Monitor pola nafas
Hasil : - klien mulai mengikuti intruksi (frekuensi, kedalaman,
yang diberikan oleh perawat usaha nafas)
2. Monitoring vital sign
3. Berikan posisi posisi yang
nyaman
 4. Ajarkan pada pasien
tentang teknik relaksasi
untuk memperbaiki pola
nafas
2 Jum’at 16 Penurunan Curah 09.25 1. Memonitoring vital sign S:
April 2021 Jantung berhubungan Hasil : - Td : 150/100 mgHg - Klien mengatakan masih
dengan gagal jantung - Nadi: 91x/menit lemas
kongestif 09.45 - RR: 24x/menit
- SpO2: 97% O:
- Suhu: 36 ºC - Td : 150/100 mgHg
09.50 2. Memberikan posisi posisi yang nyaman - Nadi: 91x/menit
Hasil : - posisi semi fowler - RR: 24x/menit
- SpO2: 97%
09.55 3. Monitor intake untuk cairan - Suhu: 36 ºC
mengoptimalkan keseimbangan - Klien terlihat lemas dan
Hasil : - 25 tetes/ menit pucat

10.00 4. Menganjurkan klien untuk untuk hanya A : Masalah Penurunan Curah

melakukan akivitas yang ringan Jantung berhubungan belum
Hasil : - Klien mendengarkan dan teratasi
mengatakan akan
melakukannya P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor vital sign
 12.00 5. Menganjurkan klien untuk beristirahat 2. Berikan posisi posisi yang
Hasil : - Klien mulai beristirahat nyaman
3. Monitor intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
4. Anjurkan klien untuk hanya
melakukan akivitas yang
ringan
5. Anjurkan klien untuk
beristirahat

3 Jum’at 16 Nyeri akut 10.05 1. Lakukan pengkajian nyeri S:

April 2021 berhubungan dengan Hasil : - P (Paliatif): Saat kelelahan atau - Klien mengeluh nyeri
agen cedera kaget O:
fisiologis - Q (Quality): Seperti tertimpa - P (Paliatif): Saat kelelahan
bebanberat atau kaget
- R (Regio): Dada kiri - Q (Quality): Seperti
- S (Skala): 6 tertimpa beban berat
- T (Time): Hilang-timbul - R (Regio): Dada kiri
- S (Skala): 4
10.10 2. Observasi reaksi non verbal dari - T (Time): Hilang-timbul
ketindak nyamanan - Klien tampak masih
Hasil : - Klien tampak meringis meringis sesekali
 dan sesekali memegang dada
sebelah kiri
10.15 3. Mengajarkan pada pasien tentang
teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
Hasil : - klien mulai mengikuti
intruksi yang diberikan oleh perawat
10.20 4. Kolaborasi pemberian obat
A : Masalah Nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
2. Observasi reaksi non verbal
dari ketindak nyamanan
3. Ajarkan pada pasien tentang
teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeri
4. Kolaborasi pemberian obat