PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 20/04/2025 Jam Masuk : 17 : 30

Tanggal Pengkajian : 24/04/2025 No. RM : 235113

Jam Pengkajian : 14 : 30 Diagnosa Masuk : Anemia

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. I Penanggung jawab Biaya : Suami Klien

2. Tanggal Lahir : 26/05/1974 Nama : Tn. S

3. Suku/ Bangsa : Fakfak Alamat : DulanPokpok, Pariwari

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SMA

6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

7. Alamat : DulanPokpok, Pariwari

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :
Keluarga klien mengatakan, klien merasa lemas dan pusing serta sesak nafas kurang lebih 1
bulan memberat hingga 1- 2 hari.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga klien mengatakan adanya bengkak-bengkak pada kedua kaki dan tangan perut klien
membengkak dan membesar sejak 1 bulan ini terasa mengeras kurang lebih 1 minggu terakhir.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : 03/03/2025
Diagnosa : anemia
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis : Kronik
Riwayat alergi ya tidak jenis : Klien tidak memiliki alergi obat
3. Riwayat operasi ya tidak kapan : Klien tidak pernah operasi

1
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak jenis : Klien tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga

GENOGRAM

V P
P

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan : Keluarga mengatakan, klien tidak pernah mengonsumsi alkohol
Merokok ya tidak
Keterangan : Keluarga mengatakan, klien tidak pernah merokok
Obat ya tidak
Keterangan : Keluarga mengatakan, klien hanya mengonsumsi obat yang diberikan
Dokter untuk penyakitnya.
Olahraga ya tidak
Keterangan : Keluarga mengatakan, sebelum klien sakit klien giat melakukan senam
dan jalan santai
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Posisi pasien : Saat di kaji, terdapat edema ekstermitas dan esistes, tampak sesak pitting edema
4 mm dengan waktu kembali 5 detik. Pasien tampak lemas letih, klien belum BAB 7 hari, kenaikan
berat badan 8 kg (8000ml).

2
 Alat medis/ invasif yang terpasang :
Klien tampak terlihat Iv terpasang di tangan sebelah kanan, oksigen nasal kanul 4L, kateter urin

Tanda klinis yang mencolok : ( - ) sianosis ( - ) perdarahan

Keterngan : Klien tampak tidak terlihat adanya sianosis ataupun perdarahan
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran :
Kualitatif:
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E 4 M 6 V 5

Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

S : 36,5 C N : 93x/menit TD : 130/90 RR :26x/menit Spo2 : 90%

tekanan sistolik +(2 xtekanan diastolik )

MAP : =¿ 223,3 mmHg
3

3
4. Kenyamanan/ nyeri
Nyeri : ya Tidak
P : Provokatif dan palliatif : kluarga pasien mengatakan , klien akan merasa sesak nafas ketika
tidur terlentang. Maka dari itu klien kesulitan tidur.
Q : Quality dan Quantitas :keluarga klien mengatakan, klien kesulitan bernafas,yang dangkal atau
cepat, dan sulit tidur
R : Regio: keluarga klien mengatakan, letak nyeri pada klien terdapat pada area dada klien.
S : Severity :Tampak skala nyeri klien 3
T : Time : keluarga klien mengatakan, klien akan duduk di kasurnya ketika sesak nafas dengan
durasi 30 menit ketika klien lelah maka klien akan tidur dengan posisi miring ke kanan.

Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai
Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu 0
defekasi (BAB) pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter 0
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali
(1x24jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci 0 Butuh pertolongan orang lain 0
muka, sisir rambut, sikat 1 Mandiri
gigi)
4 Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan orang lain 0
masuk dan keluar 1 Perlu pertolongan pada beberapa
(melepaskan, memakai kegiatan tetapi dapat mengerjakan
celana, membersihkan, sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 0
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu 0
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk

4
 No Fungsi Skor Uraian Nilai
Skor
(2 orang)
2 Bantuan (2 orang) 2
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu 0
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu 0
1 Sebagian dibantu (misalnya
mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 0
1 Mandiri
Total skor
Kategori tingkat ketergantungan pasien: 0
Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat

Masalah Keperawatan : Ganguan mobilitas fisik.

6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah (✓) Terhidrasi ( ) Dehidrasi
frontal :
Kulit kepala: (✓) Bersih ( ) Luka
Rambut :tampak rambut
klien pendek sebahu,
bergelombang dan
terdapat uban.
Penyebaran :tampak rambut klien merata.
Warna: tampak rambut klien berawan hitam.
Mudah patah:tampak rambut klien tidak mudah patah
Bercabang :tamapak rambut klien tidak bercabang
Cerah / kusam :tampak rambut klien kusam
Kelainan :tampak tidak ada kelainan pada rambut klien

Mata :
Sklera : (✓) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : (✓) Merah muda ( ) Anemis
Palpebra : ( ) Tidak ada (✓) Edema
edema
Kornea : (✓) Jernih ( ) Keruh
5
 Reflek cahaya: (✓) + ( ) -
TIO:
Pupil : (✓ ) ( ) anisokor ( ) diameter
isokor
Refleks cahaya: (✓ + ( ) -
)
Visus: ...... OS ....... OD
Kelainan :klien tampak tidk terlihat kelainan

Hidung :
Pernafasan Cuping hidung : ( ✓ ) ada ( ) tidak ada
Posisi Septum nasal: (✓ ) ditengah ( ) deviasi
Lubang hidung : tamapak terlihat lubang hidung klien normal
Ketajaman penciuman:tampak penciuman pasien masi terlihat normal
Kelainan : tampak tidak ada kelainan dihidung klien

Rongga Mulut
Warana Bibir :Tampak
terlihat bibir klien pucat
Gigi geligi: tampak gigi pasien rata dan beraturan

Warna lidah:
Tampak warna lidah klien pucat

Mukosa : tampak mukosa klien lembab

Tonsil : ukuran .Tampak tonsil normal
Uvula : letak (✓ Simetris ( ) Deviasi
) Ditengah

Telinga
Daun/ pina telinga :tampak daun tlinga klien normal
Kanalis tellinga: tampak kanalis tellinga klien normal
Membran timpani Cahaya politser
Ketajaman
pendengaran:tampak
pendengaran klien
normal

Kesimpulan : Telinga kiri tampak terlihat klien masi bisa mendengar dengan
baik dan begitu pun telinga kanan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatn

Pemeriksaan leher
Kelenjar getah bening : ( ) teraba ( ✓) tidak teraba
Tiroid : ( ) teraba ( ✓ ) tidak teraba
Posisi Trakea : ( ✓ ) letak ditengah ( ) deviasi ke arah.................
JVP : 6-7 cmH2O

6
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Pemeriksaan Thorak : Sistem Pernafasan

a. Keluhan : ✓ sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif

Sekret :Keluarga klien mengatakan, klien tidak memiliki sekret

Konsistensi : Tidak ada
Warna : Tidak ada
Bau : Tidak ada

b. Inspeksi
Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
Frekuensi :
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bradipnea takipnea Hyperventilasi
Pernapasan cuping hidung : ada tidak
Otot bantu pernafasan : ada tidak
Usaha napas : posisi duduk menunduk
Alat bantu napas : ya tidak
Jenis : Nasal kanul
Flow : 4 lpm
c. Palpasi
Vocal premitus: tampak anterior dada klien normal
Posterior dada : tampak posterior dada klien normal
Ekspansi paru : tampak ekspensi paru anterior dada klien
Posterior dada : tampak ekspensi posterior dada klien normal
Kelainan : Tidak ada keperawatan masalah
Krepitasi deviasi trakea Trakeostomy

d. Perkusi : Sonor Redup Pekak Hipersonor/ timpani

Batas Paru Hepar : 6-12 cm
e. Auskultasi :

7
 Suara nafas : Vesikuler Bronko vesikuler rales
Ronki Wheezing Dyspnue

f. Penggunaan WSD : Klien tidak dilakukan tindakan WSD

1. Jenis :-
2. Jumlah Cairan : -
3. Undulasi : -
4. Tekanan : -

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pemeriksaan Jantung : Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada ya tidak

b. Inspeksi : tampak tidak ada jejas

c. CRT : 2.detik
Sianosis : tampak tidak ada sianosis pada klien
Ujung jari : jari tabuh
d. Palpasi : ictus cordis normal
Akral hangat panas dingin kering
basah
e. Perkusi :
Batas atas : ruang ICS 3 linea parasternal kanan s.d ICS 3 linea parasternal kiri.
Batas bawah :ruang ICS 5 line parasternal kanan s.d ruang ICS 5 linea axillaries anterior
kiri.
Batas kanan : ruang ICS 3 s.d 5
batas kiri : ruang ICS 3 linea parasternal kiri s.d. ruang ICS 5 linea axillaries anterior kiri.
f. Auskultasi :
BJ II – Aorta : normal
BJ II – Pulmonal : normal
BJ I – Trikuspidalis : normal
BJ I – Mitral : normal
Bunyi jantung tambahan :
Kelainan : tidak ada
g. CTR
h. ECG & Interpretasinya Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Pemeriksaan : Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

❑
BB 2
BB : 80 kg TB : 152 cm IMT : 2 = 24,22 kg/m²kg m
(TB m)
Parameter Skor

8
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan
pengkajian lebih lanjut oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari
BAB : klien belum BAB selama 7 hari Terakhir tanggal :
Konsistensi : keras 2 lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair
Jenis diet : Air minum
Nafsu makan baik menurun Frekuensi: 1x/hari
Porsi makan habis tidak
Keterangan lainnya: tidak ada

Abdomen
Inspeksi :
Bentuk abdomen klien tampak ada asites dan teraba keras
Bayangan vena tidak ada
Benjolan/ massa tidak ada

Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : tidak ada

Jenis operasi : tidak ada Lokasi : tidak ada
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah : tidak ada Warna : tidak ada
Kondisi area sekitar insersi : tidak adaa

Auskultasi :Peristaltik : 20 x/menit

Palpasi : tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak
Titik Mc Burney : tidak ada
Massa : tidak ada
Hepar : tidak ada
Lien : tidak ada
Ginjal : tidak ada

Perkusi :
Pemeriksaan asites : undulasi:.
Sfiting Dullnes :
Ginjal: nyeri ketuk : ada tidak

9
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Persyarafan

Memory : Panjang
Perhatian : Dapat mengulang
Bahasa : Baik (ket : klien menggunakan Bahasa yang baik)
Kognisi : Baik
Orientasi : Orang
Saraf sensori Nyeri tekan c.
Lainnya: tidak ada ______________ Refleks

Saraf koordinasi Ya
(cerebral)
Refleks Fisiologis Patella 0 Tingkatan Kekuatan Reflek :
0 : tidak ada reflek
Achilles 0 1 : hipoaktif
Bisep 0 2 : normal
Trisep 0 3 : hiperaktif
4 : hiperaktif dengan klonus terus-menerus
Brankioradialis 0

patologis babinsky brudzinsky kernig

d. Keluhan pusing ya tidak

e. Isitrahat/Tidur : 2 Jam/Hari
Gangguan tidur : klien tampak mengalami gangguan ketika tidur

k. Pemeriksaan saraf kranial

N1 Normal Tidak
Ket : ........................................................
N2 Normal Tidak
Ket : ........................................................
N3 Normal Tidak
Ket : ........................................................
N4 Normal Tidak
Ket : ........................................................
N5 Normal Tidak
Ket : ........................................................
N6 Normal
Tidak
Ket : ........................................................
N7 Normal

Tidak Ket : ........................................................

10
 N8 Normal Tidak
Ket : ........................................................
N9 Normal
Tidak Ket : ........................................................
N10 Normal
Tidak Ket : ........................................................
N11 Normal
Tidak
Ket : ........................................................
N12 Normal Tidak
Ket : ........................................................
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem perkemihan
1) Kebersihan Bersih Kotor

2) Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia

Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria

3) Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan : tampak klien terlihat terpasang
kateter
Jenis : kateter urin
Ukuran : 12 fr
Hari Ke: hari ke 2

Produksi urine : 100 ml/hari Warna : kuning pekat ,Bau : tidak ada bau

4) Kandung kemih : Membesar ya tidak

Nyeri tekan ya tidak
5) Balance cairan :
Intake Output
Minum peroral : 200ml/hr Urine ( 0,5-1 :100 ml/hr
ml/kg/BB/jam)
Cairan infus :500 ml/hr Drain : tidak ada
Obat IV : ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 :______
jam) ml/hr
NGT : tidak ada Diare Tidak ada
Makanan (1 kalori = 0,14 : _____ Muntah Tidak ada
ml/hari) ml/hr

11
 Perdarahan Tidak ada
Feses (1x= 200 ml/ hari) :______
ml/hr
Total : _____ Total : _____ ml/hr
ml/hr
6. Balance Cairan /hari
perawatan : .................................................................................................................................
...................................................
....................................................................................................................................................
................................
....................................................................................................................................................
................................
...................................................................................................................................................
................................
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. Sistem muskuloskeletal dan integumen

1) Pergerakan sendi bebas terbatas
2) Kekuatan otot

3) Kelainan ekstremitas ya tidak

4) Kelainan tulang belakang ya tidak
5) Fraktur ya tidak
6) Traksi / spalk /gips ya tidak
7) Kompartemen syndrome ya tidak
8) Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
9) Turgor baik kurang jelek
10) Luka Tidak
Luas luka :  Panjang _______cm  Diameter _________cm
Derajat luka : tidak ada
Warna dasar luka:  Merah  Kuning  Hitam
Tipe eksudat/ Cairan luka: tidak ada
Goa : ada, ukuran tidak ada
Tepi luka : tidak ada
Jaringan granulasi : tidak ada
Jaringan granulasi : tidak ada
Warna kulit sekitar luka: tidak ada
Edema sekitar luka: tidak ada
Tanda tanda infeksi Tidak

Lokasi : beri tanda X

12
 11) Edema ektermitas : pada ekstermitas atas dan bawah
12) Pitting edema : +/- grade :
Ektermitas atas
Penilaian Edema :
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
+2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4+3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik
+4 : kedalaman >7 mm, waktu kembali 7 detik
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

13) Ekskoriasis : ya tidak

14) Psoriasis : ya tidak
15) Urtikaria : ya tidak
16) Lain-lain : tidak ada

17) Penilaian risiko decubitus :

Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NIL
dinilai 1 2 3 4 AI
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATAS TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHN TERBATAS AN RINGAN GANGGUAN
YA
KELEMBAB TERUS SANGAT KADANG- JARANG 4
AN MENERUS LEMBAB KADANG BASAH
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH 4
KADANG SERING
JALAN JALAN

13
 MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATAS TIDAK ADA 4
SEPENUHN TERBATAS AN RINGAN KETERBATAS
YA AN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKIN ADEKUAT SANGAT 4
BURUK AN TIDAK BAIK
ADEKUAT
GESEKAN & BERMASAL POTENSIAL TIDAK 4
PERGESERA AH BERMASALA MENIMBULK
N H AN MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa 24
pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak masalah keperawatan

Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak

Hipoglikemia ya tidak Nilai GDA : tidak ada

Hiperglikemia ya tidak Nilai GDA : tidak ada
Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene  Ya  Tidak
- Jenis Luka : tidak ada
- Lama luka : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Luas Luka : tidak ada
- Kedalaman : tidak ada
- Kulit Kaki : tidak ada
- Kuku kaki : tidak ada
- Telapak kaki : tidak ada
- Jari kaki :tidak ada
- Infeksi : Tidak ada
- Riwayat luka sebelumnya : tidak ada
- Tahun : tidak ada
- Jenis Luka : tidak ada
- Lokasi tidak ada
- Riwayat amputansi sebelumnya : tidak ada
Jika Ya
- Tahun : tidak ada
- Lokasi : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

14
8. Seksualitas dan reproduksi
a. Payudara : benjolan: tidak
Kehamilan:tidak*
HPHT
b. Genetalia :
Wanita : flour albus: tidak
Prolaps uteri: tidak
Pria :masalah prostat/ kelainan: ada/ tidak*
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9. Keamanan lingkungan
Penilaian risiko pasien jatuh dengan skala morse (pasien dewasa)

Skor
Faktor risiko Skala
Hasil Standar
Riwayat jatuh yang baru Ya 25
atau 3 bulan terakhir tidak 0 0
Diagnosa sekunder lebih Ya 15 15
dari 1 diagnosa tidak 0
Menggunakan alat bantu Berpegangan pada benda-benda sekitar 30
Kruk, tongkat, walker 15 15
Menggunakan IV dan Bedrest/ dibantu perawat 0 0
cateter Ya 20
Kemampuan berjalan tidak 0 0
Gangguan (pincang/ diseret) 20
Status mental Lemah 10
Normal/ bedrest/ immobilisasi 0 0
Tidak sadar akan kemampuan / post op 24 15
jam
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Total skor 30

Kesimpulan : kategori pasien: rendah

Risiko = > 45
Sedang = 25-44
Rendah = 0-24
Masalah Keperawatan : gangguan mobilitas fisik

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
15
 d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan :
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Mandi : tidak mandi f. Ganti pakaian :.................x/hari
b. Keramas :tidak keramas g. Sikat gigi : ........................x/hari
c. Memotong kuku : tidak memotong kuku
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Tgl Jenis pemeriksaan Hasil

20/04/202
5 MCV 90 fL

20/04/202
5 MCH 27 pg

20/04/202
5 MCHC 30 g/dL

20/04/202
5 Limposit 10 ^3/uL

20/04/202
5 monosit 13 ^3/uL

20/04/202 76
5 Segment

20/04/202 Leukosit 5.1/cmm

5
20/04/202
5 Hemoglobin 6.8 g/dL

20/04/202 Eritrosit 2.4juta/cmm

5
20/04/202 Hematokrit 22%
5
20/04/202 Trombosit 169/cmm

16
5
20/04/202 Kimia Darah Dr.yosepin, sp. pk
5

OBAT YANG DITERIMA

Nama Obat Dosis/ Rute Nama Obat Dosis

1. 6.

2. 7.

3. 8.

4. 9.

5. 10.

Sorong,
Perawat

-------------------------------

KLASIFIKASI DATA

1. Hari pertama, 24/04/2025:

DS :
- Keluarga klien mengatakan klien sering lemas,pusing ,dan tidak mampu beraktivita
Seperti biasanya,
DO :

17
 Klien tampak terlihat lemas dan pucat hb :6,8
-
- TD :130/90
Nadi :93
Spo2 :90%
Suhu :36,5 C
Rr :26 X/m
2. Hari pertama ,24/04/05
DS :
- Keluarga klien mengatakan, klien merasa sesak nafas kurang lebih 1 bulan
memberat hingga 1- 2 hari.
DO :
- Pasien terlihat sesak nafas dan terpasang oksigen nasal kanul 5liter
- Hasil ttv:
Spo2 : 90%
Rr : 26
3. Hari pertama ,24/04/05
DS :
- Keluarga klien mengatakan adanya bengkak-bengkak pada kedua kaki dan tangan perut
klien membengkak dan membesar sejak 1 bulan ini terasa mengeras kurang lebih 1
minggu terakhir.
DO :
- Tampak ke dua kaki ,tangan dan perut klien terlihat membengkak dan membesar

Tanggal, ..........................
Perawat,

ANALISA DATA
____________________
NAMA :ny I RUANG :aster(2h2)
NO. REG :235113 TANGGAL :24/04/2025

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.

1. DS : Penurunan konsentrasi Perfusi perifer

18
 Keluarga klien mengatakan klien Hemoglobin Tidak efektif (D.0009)
sering lemas,pusing ,dan tidak mampu
beraktivita Seperti biasanya,
DO :
Klien tampak terlihat lemas dan pucat
TD :130/90
Nadi :93
Spo2 :90%
Suhu :36,5 C
Rr :26 X/m

2. DS : Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif

Keluarga klien mengatakan, klien (D. 0005)

merasa sesak nafas kurang lebih 1

bulan memberat hingga 1- 2 hari
DO :
Pasien terlihat sesak nafas dan
terpasang oksigen nasal kanul 5liter
Hasil ttv:
Spo2 : 90%
Rr : 26

3. DS :
Keluarga klien mengatakan adanya Gangguan mekanisme Hipervolemia (D. 0022)
regulasi
bengkak-bengkak pada kedua kaki dan
tangan perut klien membengkak dan
membesar sejak 1 bulan ini terasa
mengeras kurang lebih 1 minggu
terakhir
DO :
Tampak ke dua kaki ,tangan dan perut
klien terlihat membengkak dan
membesar

19
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA :NY I RUANG :H2H

NO. REG : 235113 TANGGAL :24/04/05

NO.TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

DX.DITEMUK KEPERAWATAN KRITERIA HASIL (SLKI) KEPERAWATAN (SIKI)

20
Kep AN (SDKI)
.
1 Tujuan: Observasi:
24/04/2025 Perfusi perifer tidak Setelah di lakukan tindakan - Penksa sirkulasi
Efektif (D. 0009) keperawatam perifer
3x 24 jam di harapkan: - Identifikasi faktor
Warna kulit pucat risiko gangguan sirkulasi
Meningkat. - Monitor panas,
Edema perifer kemerahan, nyeri,
Meningkat.. atau bengkak pada
Kelemahan otot ekstremitas
Meningkat.
Pengisian kapiler meningkat. Erapeutik :
- Hindan pemasangan
infus atau
pengambilan
darah di area
keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran
tekanan darahpada
ekstremitas dengan
keterbatasanperfusi
- Hından penekanan
Dan
pemasangantomiquet pada
area yang
cedera
- Lakukan pencegahan
Infeksi
- Lakukan hidrasi
Edukasi :
- Menganjurkan pasien
untuk menjaga Pola
- makan
yang sehat dan
- Menganjurkan pasien
untuk
Istirahat yang cukup

Pola nafas tidak Tujuan :

2 24/04/2025 Efektif (D.0005) Setelah dilakukan Manajemen
tindakan keperawatan selama 5 Jalan Napas (1.01011)
kali
pertemuan Observasi:
diharapkan pola napas teratasi Monitor pola
dengan kriteria hasil: Pola Napasnapas (frekuensi,
(L.01004) kedalaman

21
 upaya napas) dan

Terapeutik:
- Atur posisi semi fowler
- Berikan oksigen
- Lakukan fisioterapi
- dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan
- kurang dari 15detik
lender
- Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
- Berikan oksigen,
- jika perlu
- Berikan minum
- hangat secukupnya
Edukasi:
- Anjurkan
2000ml/hari,
kontraindikasi
asupan jika cairan tidak
- Ajarkan teknik batuk
- efektif.

Kolaborasi :

- Kolaborasi
bronkodilator,
- pemberian ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

3. Hipervolemia Tujua :
(D. 0022)
Setelah diberikan tindakan Manajemen Hipervolemia
keperawatan 3x24 jam (l.03114)
diharapkan masalah
keperawatan Hipervolemia Observasi
dapat teratasi dengan kriteria
hasil : - Periksa tanda dan gejala

22
Keseimbangan hipervolemia (mis.
cairan(L.03020) Ekspektasi: Ortopnea,dispnea,
meningk edema,jvp/cvp
meningkat,refleks
- Asupan cairan meningkat hepatojugular positif,
- Haluaran urinKelembaban suara nafas tambahan)
meningkat
- membrane mukosa - Identifikasi penyebab
meningkat hipervolemia.

menurun jika tersedia

- Monitor intake dan

output cairan.
- Monitor tanda
hemokonsentrasi

(mis.Kadar natrium, BUN,

hematokrit, berat jenis urine)

- Monitor kecepatan infus

secara ketat
- Monitor efek

samping diuretik ( mis.

Hipotensi ortortostatik,
hipovolemia, hipokalemia,
hiponatremia)

Terapeutik

- Timbang berat badan

setiap hari pada waktu
yang sama
- Batasi asupan cairan dan
garam.
- Tinggikan kepala tempat
tidur 30-40º/ setengah
duduk

Edukasi

- Anjurkan melapor jika

keluaran urim <0,5
ml/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika
BB bertambah > 1 kg
dalam sehari
- Anjurkan cara mengukur

23
 dan catat asupan dan
keluaran cairan
- Anjurkan cara membatasi
cairan
- Anjurkan

Untuk melakukan
hemodialisa sesuai jadwal.

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
diuretik.
- Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik
- Kolaborasi pemberian

Yang Membuat Intervensi

---------------------------------

TINDAKAN KEPERAWATAN

24
NAMA :Ny i RUANG :2H2
NO. REG : 235113 TANGGAL :

NO HARI/TGL / TINDAKAN EVALUASI TTD

JAM KEPERAWATAN TINDAKAN
Kamis KU Klien : kesadaran compos Dx 1
24/04/25 mentis, S : Pasien mengatakan
klien mengeluh nafas terasa sesak, sesak nafas dan
bengkak pada ekstermitas. kedua kaki dan kedua
Respon : tangan pada paha
bengkak
B1: klien mengatakan sesak nafas, O : Pasien tampak
terpasang O2 Nasal 5 lpm, menggunakan nasal
RR: 21 x/menit, kanul
SpO2: 90%. 4 lpm
TD : 132/70 mmHg
B2: Hasil Lab tgl 20/04/2025, Hb: N : 80x/menit
10.40 gr/dL, Ht turun: 31,70 %, RR : 21x/menit
Natrium : 134.90 mEq/L, BUN : S : 36,2°C
58 mg/dL, Kreatinin 6.99 mg/dL, SPO2 : 93 %
TD : 130/90 mmHg, N : A : Masalah teratasi
88x/menit, terpasang IV line sebagian
perifer (D) no.22 NaCl 0.9% 500 P: Intervensi dilanjutkan
cc 20 tpm

B3: GCS 456, pupil isokor,

kesadaran composmentis.

B4: Terpasang cateter urine,

intake : 2.182, output : 2.670,
balance : 488 B5: Mual (-), bising
usus 15x/menit, tidak ada distensi
abdomen. B6: Akral hangat, suhu
36.2⁰C, Oedem (+), Mobilisasi
dibantu oleh keluarga

Dx 1
Kamis S : Pasien mengatakan
20/04/25 sesak nafas dan
kedua kaki dan kedua
tangan pada paha bengkak
O : Pasien tampak menggunakan
nasal kanul
4 lpm
TD : 132/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 21x/menit
S : 36,2°C

25
 SPO2 : 93 %
A : Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Jumat 21 KU pasien : Dx 2
kesadaran composmetis, S : Pasien mengatakan
klien mengeluh nafas terasa sesak, kedua tangan dan
bengkak pada ekstermitas, kakinya bengkak
bengkak dikedua kaki berkurang, O : Intake : 2.182
serta nyeri pada daerah sekitar Output : 2.550
perut bawah saat dibuat aktivitas. Balance : 368
Respon : A : Masalah teratasi
B1: Pasien mengatakan sesak sebagian
nafas mulai berkurang, P : Intervensi dilanjutkan
terpasang O2 Nasal 3lpm,
RR: 21 x/menit,
SpO2: 99%.

B2: TD : 120/65 mmHg,

N : 88x/menit, terpasang IV line
perifer (D) no.22 NaCl 0.9%
500 cc 7 tpm

B3: GCS 456, pupil isokor,

Kesadaran compos mentis

B4: Terpasang cateter urine,

intake : 2.550, output : 2.670,
balance : 120

B5: Mual (-), bising usus

15x/menit, tidak ada distensi
abdomen.
B6: Akral hangat, suhu 36.2⁰C,
Oedem (+), Mobilisasi dibantu
sebagian perawat

Sabtu - Mengkaji pola tidur pasien Dx 2

22/03/2025 - Mengajarkan teknik non S : Pasien mengatakan

26
farmakologi untuk mengurangi kedua tangan dan
nyeri dengan teknik relaksasi kakinya bengkak, dan
nafas dalam dan distraksi dengan sulit tidur
mendengarkan terapi murottal Al- O : klien terlihat lemas
Quran surat Ar-Rahman dan letih
A : Masalah tidak teratasi
P : Intervensi tidak
berhasi

EVALUASI

27
NAMA :Ny i RUANG :2H2
NO. REG. : 235113 TANGGAL :

NO. TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD

S:
24/04/2025 Klien mengatakan badan lemas, sesak (+), bengkak ke-2
11:00 tangan dan kaki, perut bengkak, dan teraba keras,
O:
KU lemah/tenang, tampak sesak, terpasang 02 5lpm/simple
mask, tampak odem ke-2 tangan dan kaki, tampak perut
membesar dan teraba keras.
Cateter (+) prod. 300 cc belum buang.
Minum air putih ½ gelas vit.
Tampak posisi tidur semifowler, HB. 6,8 g/dl
Tanpa 02 saturasi 87%, 96% pakai 02 5 lpm
Alergi : -
Suhu (C) : 35,5
Tensi : 149/91
Nadi : (x/menit) : 80
RR : 24x/menit
Spo2 : 96%
Kesadaran : Composmentis

A:
- Gangguan Pola Nafas Tidak Efektif
- Gangguan Perfusi Jaringan Perifer

P:
- Pola Nafas Efektif
- HB Normal

I:
- Obs TTV
- Obs sesak
- Conecta (+)
- Atur posisi semifowler
-Takar urine
-Th/lanjutkan

E:
- Klien masih merasa sesak nafas

S:
18:00 Klien mengatakan badan lemas, sesak (+), bengkak ke-2
24/04/2025 tangan dan kaki, perut bengkak, teraba keras,
susah tidur,dan susah tidur
O:
KU lemah/tenang, tampak sesak, terpasang 02 5lpm/simple
mask, tampak odem ke-2 tangan dan kaki, tampak perut

28
membesar dan teraba keras.
Cateter (+) prod. 100 cc belum buang.
Minum air putih ½ gelas vit.
Tampak posisi tidur semifowler, tampak anemis,
HB. 6,8 g/dl
Oksigen terpasang 7 lpm (simple mask)
Alergi : -
Suhu (C) : 35,3
Tensi : 130/80
Nadi : (x/menit) : 73
RR : 24x/menit
Spo2 : 97%
GCS (E,V,M) : 4,5,6
Kesadaran : Composmentis

A:
- Gangguan Pola Nafas Tidak Efektif
- Gangguan Perfusi Jaringan Perifer

P:
- Pola Nafas Efektif
- HB Normal

I:
- Obs TTV
- Obs sesak
- Conecta (+)
- Atur posisi semifowler
-Takar urine
-Th/lanjutkan

E:
- Klien masih merasa sesak nafas

29