ASUHAN KEPERAWATANN

Hari/Tanggal : 14 Februari 2017

Ruangan : Jantung

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 51 th
Alamat : Tanjung Harapan rt 10
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 09-02-2017
Tanggal Pengkajian : 13-02-2017
Diagnosa Medis : Polisitemia Vera
No. RM : 1-23-80-22
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 52 th
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Muara Teweh
Hubungan dengan klien : Anak
 B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas dan mengatakan kalau HB klien tinggi : 20
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Sekitar ½ bulan yang lalu klien mengeluh sesak nafas, kemudian klien
memeriksakan ke puskesmas dan di puskesmas klien di beritahu
kemungkinan ada kelainan jantung dan dianjurkan untuk memeriksakan ke
rumah sakit untuk mendapaktkan pemeriksaan lebih lanjut, lalu klien ke
rumah sakit sekitar 6 hari yang lalu dan klien di diagnosa polisitemia vera
dan Cardio megali dan dirawat di Rumah Sakit Ulin Banjarmasin.
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Klien mengatakan ada riwayat tekanan darah tinggi dank lien selalu
mengkonsumsi obat penurun tekanan darah tinggi (Captopril). Klien
melakukan cek darah rutin 1x/bulan di balai kesehatan terdekat.
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa orang tua dan saudara klien ada riwayat tekanan
darah tinggi.

Genogram Keluarga :
X X X X

Keterangan :
 - : laki-laki ------ : tinggal serumah

- : perempuan X : laki-laki meninggal

: pasien : perempuan meninggal

X

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Tanda-tanda vital klien TD : 140/100, N : 98, R: 23, T : 36,5, klien
berbaring ditempat tidur, keaadaan umum klien baik, kesadaran klien
composmentis gcs E:4, V:5, M:6 bb 60 kg, tinggi :154 cm, terpasang
pemplon
2. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit cukup bersih, klien tidak mempunyai lesi
pada kulitnya,keadaan kulit klien hangat dan lembab, klien juga tidak
memiliki luka.
3. Kepala dan leher
Tidak ada lesi dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe, bentuk kepala
simetris, tidak terdapat benjolan dikepala, warna rambut hitam, arteri
karotis teraba dengan baik.
4. Penglihatan dan Mata
Bentuk mata klien simetris, mata klien tidak anemis, tidak ikterik mata
klien, pergerakan bola mata klien masih normal, tidak ada peteki, fungsi
penglihatan klien masih baik, mata klien terlihat sembab
5. Penciuman dan hidung
Fungsi penciuman masih baik, keadaan umum hidung tampak bersih, tidak
ada secret, nafas sudah tidak sesak lagi, cuping hidung (-), bentuk hidung
 klien simetris, kebersihan hidung terjaga, tidak ada peradangan pada
lubang hidung, penciuman klien masih berfungsi dengan baik.
6. Pendengaran dan telinga
Tidak ada gangguan pendengaran pada klien , klien tidak menggunakan
alat bantu dengar, keadaan umum telinga tidak terdapat lesi, bentuk telinga
kanan dan telinga kiri klien simteris, kebersihan telinga klien terjaga, tidak
ada cairan, tidak ada peradangan dan perdarahan.
7. Mulut dan gigi
Stomatitis (-) tidak ada gangguan menelan, tidak terdapat peradangan pada
mukosa,dan tidak terdapat kelainan, fungsi menelan klien baik dan fungsi
berbicara normal
8. Dada
Inspeksi : dada tidak simetris. ketika bernafas pergerakan dinding dada
terlihat cepat
Palpasi : taktil premitus lobus dextra dan sinistra normal
Perkusi: terdengar suara pekak pada dada sdebelah kiri.
auskultasi: terdengar suara napas Vesikular
9. Abdomen
Hasil inspeksi : bentuk abdomen terlihat normal tidak ada luka ataupun lesi
Palpasi : tidak ada masa pada abdomen, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
asites
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : peristaltik usus 13x per menit
10. Genetalia dan reproduksi
Klien tidak menggunakan kateter, tidak ada kesulitan dalam proses
eliminasi. Bak 5x kali sehari
 11. Ekstrimitas atas dan bawah
Akral hangat, ekstremitas atas dsn bawah baik, tidak ada kelainan pada
sendi, gerakan normal, klien terpasang pemplon pada tangan seblah kiri, crt
< 2 detik menandakan sirkulasi klien yang masih baik.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : dirumah klien menonton tv serta saat waktu keluarga istirahat
mereka saling bercanda.
Di RS : klien tampak tirah baring
2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x sehari, klien mandi sendiri
Di RS : klien tampak bersih, klien mandi tanpa dibantu keluarga
3. Nutrisi
Di rumah : klien makan 3x sehari, tidak ada alergi makanan.
Di RS : makan klien sedikit hanya ½ dari porsi yang diberikan karena klien
harus menjaga pola makan dan minim sesuai yang dianjurkan agar tidak
kelebihan cairan.
4. Eliminasi
Di rumah : bab klien 2 hari sekali
Di RS : bab klien 1 hari sekali
5. Seksualitas
Tidak keluhan dalam pola seksualitas
6. Psikososial
Klien berhubungan baik dengan keluarga dan kerabat dekat.
7. Spritual
Klien percaya bisa akan sembuh dari sakitnya, klien dan isteri klien selalu
berdoa kepada Tuhan
E. DATA FOKUS
Data subyektif : klien mengatakan sesak nafas.
Data objektif : keadaan umum klien baik, kesadaran komposmentis
data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui:
Inspeksi : dada tidak simetris. ketika bernafas pergerakan dinding dada
terlihat cepat
Palpasi : taktil premitus lobus dextra dan sinistra normal
Perkusi: terdengar suara pekak pada dada sebelah kiri.
auskultasi: terdengar suara napas Vesikular
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
XI. ANALISIS DATA
NO Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
DS:
1 Klien mengatakan sesak
nafas
DO:
Inspeksi :dada tidak
simetris. ketika
bernafas
pergerakan
dinding dada
terlihat cepat
Palpasi : taktil premitus
lobus dextra dan
sinistra normal
Perkusi: terdengar suara
pekak pada dada
sdebelah kiri.
auskultasi: terdengar
suara napas
Vesikular

2 DS :

DO :

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Jam No. Dx
No. Tindakan Evaluasi tindakan Paraf
tindakan NANDA
1. 1.
1. 1.

Selasa/24 Januari 2017

No. Jam tindakan No. Dx Tindakan Evaluasi tindakan Paraf
NANDA

Rabu/25 Januari 2017

No. Dx
No. Jam tindakan Tindakan Evaluasi tindakan Paraf
NANDA

\
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Respon Analisis Perencanaan
Jam No. Dx Respon
No. Subjektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi NANDA Objektif (O)
(S) (A) (P)

Selasa/24 Januari 2017

Respon Analisis Perencanaan
Jam No. Dx Respon
No. Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi NANDA Subjektif (S)
(O) (A) (P)

Rabu/24 Januari 2017

Respon Respon Analisis Perencanaan
Jam No. Dx
No. Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi NANDA
(S) (O) (A) (P)

-
 Banjarmasin, 14 Februari 2017

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.....................................................) (.....................................................)