Anda di halaman 1dari 8

RESUME KEPERAWATAN

Nama : Fransisca Lasnia Intani


NPM : 1714901110079
Ruangan : IBS (OK) RSUD Ulin Banjarmasin

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.SM
Umur : 33 Tahun
Alamat : Handil Bakti
Diagnosa medik : G2P1A0+H 38 mgg BSC 1x
Tindakan operasi : SC
Tgl pengkajian : Rabu, 11 April 2018

B. DATA FOKUS
1. Pre Operasi
a. Serah terima pasien:
Petugas ruangan menyerahkan pasien lengkap dengan buku status dan
informed consent, petugas di ruang OK menerima dan melakukan
pemeriksaan status, dan memeriksa catatan medik obat-obatan.
b. Pemeriksaan fisik/psikologi
TTV : TD :120/20 N: 120 xmnt. R: 20 x/mnt, T: 36,20C
Reaksi fisik : Kesadaran pasien compos mentis, GCS 4-5-6
Reaksi psiskologi : Klien tampak cemas dan gelisah

c. Persiapan operasi:
Informed concent/ijin  Anestesi  Puasa  Cukur
Pemeriksaan penunjang Lab Radiologi EKG USG
d. Premedikasi:
Klien belum menggunakan baju pasien operasi, klien tampak cemas,
menangis klien dilakukan pemasangan infus (IV Line) RL 500 cc (20
tpm), klien melakukan puasa sebelum melakukan operasi.

2. Intra Operasi
a. Kelengkapan Tim operasi
Bedah: 1 operator, 1 asisten, 1 perawat instrumen, 1 perawat sirkuler,
Anestesi: 1 dokter anestesi, 1 perawat anestesi
jenis Anastesi: Spinal
b. Tanda daerah operasi : di atas uterus
c. Kelengkapan anestesi : IV Line : infus RL 500 cc
Obat-obatan : lidocain, opedrin (30 mg),
oxytosin, ondansentron 8 mg, psibivel 4m 10.00
Riwayat asma/alergi : Tidak ada
d. Posisi operasi : Supinasi/Terlentang
e. Observasi:
Dokter Anastesi memberikan obat anastesi spinal pada bagian spinal
pasien. Setelah anastesi spinal mulai ada efek dokter meminta pasien
untuk berbaring telentang dan kemudian dokter melakukan insisi
horizontal sepanjang ± 10 cm dibagian atas simpisis diatas uterus. Pada
saat dokter memperlebar insisi dengan gunting operator melindungi
janin, setelah itu cavum uteri dibuka dan ketuban dipecahkan, lalu bayi
dikeluarkan dengan kepela terlebih dahulu, bayi berjenis laki-laki,
setelah bayi dikeluarkan, Bekas SC Dibersihkan dan bagian yang di insisi
di hecting kembali dengan 2x hecting setelah hecting selesai di ditutup
kassa, dan hefafix
f. Observasi tindakan anestesi
DM anestesi dan perawat anestesi memantau perkembangan klien pada
monitor (TD:112/63 mmHg, SPO2: 99%, Nadi:100x/m), perawat anestesi
memberikan beberapa obat melalui IV hingga tindakan operasi selesai.
g. Pemeriksaan kelengkapan
Kassa: lengkap, Jarum:lengkap, Instrumen:lengkap
h. Pemeriksaan cairan / jaringan tubuh: ada
Pasien tampak terpasang infus IV RL 500cc 20tpm dan terpasang kateter

3. Post Operasi
a. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas (sekret)
b. Breathing
Pasien tampak bernafas spontan, SPO2 100%
c. Circulasi
Saat dilakukan CRT < 2 detik, terpasang infus RL 500cc/20tpm, Nadi:
98x/menit
d. Observasi RR
Keadaan umum : baik , kesadaran composmentis
Klien mengatakan badannya terasa dingin
DO: akral teraba dingin, pucat
Klien tampak menggil
TTV : TD : 120/80 MmHg
R : 22x/menit
N : 85x/m
T : 35,7 oC
Spo2 : 100 %
Bromage skor 2 yang beratri klien dapat dipindahkan
keruangan
Saran :
 Pasien disuruh untuk mika miki setelah 6 jam, duduk pada hari k-2
 Observasi tanda-tanda vital
 Anjurkan teknik relaksasi apabila merasa nyeri

C. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Pre operasi Defisit pengetahuan Ansietas
DS:

DO:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak ketakutan
- Klien menangis
TTD:
N = 112x/menit
R = 20x/menit
T = 36,8°C

2. Intra operasi perdarahan Resiko kekurangan


DS: - volume cairan
DO:
Tampak luka insisi di bagian
perut bawah umbilikus.

3. Post Operasi Pengaruh suhu ruangan, Hipotermi


DS: klien mengatakan dingin efek anastesi

DO:
- Klien tampak menggigil
- Akral teraba dingin
TTV:
TD : 120/80 MmHg
R : 22x/menit
N : 85x/m
T : 35,7 oC
Spo2 : 100 %
D. ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Pre Operasi: Setelah 1. Dampingi klien, 1. Mendampingi klien S :-
Cemas b.d dilakukan Bina Hubungan dan membina O : klien sedikit
kurang tindakan Saling Percaya hubungan saling tenang dari
pengetahuan keperawatan dengan klien percaya dengan sebelumnya, tidak
tentang diharapkan 2. Bantu atau dorong klien, tegang
prosedur kecemasan klien mungucapkan A : masalah
pembedagan klien mengungkapkan salam, teratasi sebagian
teratasi. perasaan saat ini memperkenalkan P : intervensi di
Dengan 3. Beriakan diri, berkenalan, lanjutkan.
kriteria hasil penjelasan prosedur kontrak waktu,
:wajah klien tindakan yang akan meminta
tidak tegang, dilakukan. persetujuan.
klien rileks, 4. Ajarkan klien 2. Mendorong dan
klien tenang tekhnik relaksasi membantu klien
dan distraksi. untuk
mengungkapkan
perasaan klien saat
ini dan mengajak
klien berdiskusi
serta memfasilitasi
selama berdiskusi
dengan klien
4. Mengajarkan teknik
relaksasi dan
distraksi dengan
napas dalam yaitu
tarik napas dalam
melalui hidung
tahan selama 3
detik keluarkan dari
mulut dilakukan
selama 3 kali
berturut turut atau
sampai klien
merasa perlu.
2. Intra Operasi: Setelah 1. Observasi 1. Observasi S:-
Resiko dilakukan perdarahan selama perdarahan klien
kekurangan O : Terpasang
tindakan proses operasi selama proses
volume cairan infus RL (guyur)
keperawatan 2. Monitor untake operasi
b.d perdarahan A : Masalah
diharapkan dan output 2. Memonitor intake
resiko kekurangan
intake dan 3. Monitor Tanda- dan output klien
cairan dan
output tanda vital 3. Monitor TTV
elektrolit teratasi
seimbang 4. Kolaborasi klien
P : Lanjutkan
dengan pemberian cairan 4. Kolaborasi
intervensi,
kriteria elektrolit pemberian cairan
monitor intake
hasil: elektrolit RL
dan output,
(guyur)
1) Output kolaborasi
(500cc) pemberian cairan
= intake elektrolit.
> 500
2) TTV
dalam
batas
normal

3. Post Operasi: Setelah 1. Observasi TTV 1. Mengobservasi S:-


Hipotermi b.d dilakukan 2. Selimuti pasien TTV O : klien nampak
pengaruh suhu tindakan dengan selimut 2. Menyelimuti pasien tenang dan tidak
ruangan, efek keperawatan hangat. dengan selimut ada menggigil
anastesi diharapkan 3. Selimuti kepala dan hangat. TTV:
hipotermi bagian tubuh bagian 3. Menyelimuti TD =
klien terbuka. kepala dan bagian T = 36,0°C
teratasi. 4. Beri kompres tubuh bagian A : masalah
Dengan hangat. terbuka. teratasi
kriteria hasil P : intervensi di
:nilai tanda- lanjutkan
tanda vital
dalam
rentang
normal
(36,5-37,5)
Banjarmasin, April 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(..………………………...) (……..………………...)