LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Klien

Nama : Tn. A
No.Reg : 824629
Umur : 61 tahun

Tgl.MRS : 17 mei 2021, jam 13:23

Jenis Kelamin : Laki-laki

Golongan Darah :-

Diagnosis Medis : Susp Appendisitis Akut

Suku/Bangsa : Sunda , Indonesia

Tgl.Pengkajian : 25 Mei 2021, Jam 11:00

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SD

Alamat : Kp. Tanah Koja, Kel. Jatingara, Kec. Pulo Gadung

2. Riwayat Kesehatan
Utama:
Pada tanggal 17 mei 2021 klien masuk IGD. Klien mengeluh nyeri
dibagian perut bawah, demam disertai dengan menggigil, dan semua
badan terasa sakit.
Upaya yang telah dilakukan :
Klien meminum obat anti nyeri
Terapi/oprasi yang pernah dilakukan :
Klien pernah operasi pemasangan ring
Riwayat kesehatan terdahulu :
 Penyakit berat yang pernah diderita :
Klien memiliki riwayat penyakit jantung
 Obat-obat yang di konsumsi :
 Alergi (makan, minuman, obat, udara, debu, hewan) sebutkan :
Klien tidak memiliki alergi
 Kebiasaan merokok, minuman (penambah energy, suplemen
makana.minuman, alkohol), makanan siap saji :
Awalnya klien perokok pasif tetapi setelah mengetahui pasien
memiliki penyakit jantung, akhirnya kebiasaan merokok ilang
dengan sendirinya.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama
dengan klien.
 Genogram :

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

Nilai/norma kepercayaan yang dianut :

Klien dan keluarga menganut kepercayaan agama Islam

Hambatan komunikasi :

Klien tidak memiliki hambatan komunikasi

Riwayat Kesehatan Lingkungan :

3. Riwayat Umum
Kesadaran : Komposmentis
GCS : 15, E : 4, V : 5, M : 6
S : 36 oC
N : 75 x/menit
TD : 122/54 mmHg
RR : 20 x/menit
TB : cm
BB : …..kg
IMT : ……….
4. Assesment Nyeri
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah, nyerinya seperti ditusuk-
tusuk setiap ingin melakukan aktivitas bergerak, klien mengatakan tidak
merasa nyaman ketika nyeri datang. Skala nyeri 3 (nyeri ringan). Nyeri
menghilang setelah minum obat.
5. Skrining Gizi
Tidak ada penurunan berat badan pada 6 bulan terakhir. Klien tidak memiliki
kesulitan menelan.
6. Skrining Disharge Planning
Aktivitas :
selama di Rs klien hanya tirah baring, aktivitas yang bisa dilakukan hanya
makan dan minum ditempat tidur.
Edukasi kesehatan :
Klien mengatakan apabila klien sakit kontrol ke puskesmas. Apabila timbul
rasa sakit, klien meminum obat, tetapi klien tidak mengetahui efek samping
dari obat tersebut.
 Perawatan di rumah :
Klien mengatakan tidak mengetahui tanda dan gejala dari penyakit yang ia
derita. Pengobatan yang dilakukan klien jika timbul penyakitnya klien
meminum obat. Klien tidak melakukan diet.
7. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan rambut :
Bentuk kepala klien bulat, tidak ditemukan adanya penonjolan pada tulang
kepala klien, kulit kepala bersih, penyebaran rambut merata, warna hitam.
b. Mata / pengelihatan :
Mata klien lengkap semetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan,
konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik, reflex cahaya normal, Pupil
isokor.
c. Hidung / penciuman :
Hidung klien terlihat bersih, Tidak ada secret atau sumbatan pada lubang
hidung, ketajaman penciuman normal dan tidak ada kelainan, tidak
terpasang NGT.
d. Telinga / pendengaran :
Telinga terlihat simetris kiri dan kanan, ukuran sedang, telinga bersih,
tidak ada lecet dan tidak ada perdarahan.
e. Mulut dan gigi :
Bibir kering, lidah berwarna merah muda, mukosa lembab, tonsil tidak
membesar, tidak ada peradangan, fungsi pengecapan normal, klien mampu
berbicara dan tidak ada kesulitan menelan.
f. Integument :
Kulit klien berwarna sawo matang, turgor kulit bagus atau lembab, ada
luka laparatomi 20 cm.
g. Leher :
Tidak ada kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak teraba adanya massa diarea leher, tidak ada bekas luka atau jahitan.
 h. Thorak / dada :
Tidak ada nyeri dada, CRT < 2 detik, denyut nadi teratur, akral hangat.
Napas normal tidak ada produksi sputum, volume napas normal jenis
pernapasan dada, irama napas teratur tidak ada kesulitan bernapas.
i. Abdomen :
Perut terlihat buncit, tidak ada strechmark, terlihat luka jahitan dan
panjang luka 20 cm, kondisi jahitan terlihat bersih. Terdapat nyeri tekan
pada bagian abdomen bawah bekas operasi. Tidak ada tanda-tanda asites.
Tidak ada pembesaran hepar.
j. Perineum dan genetalia :
Kebersihan perineum bersih, tidak ada perdarahan dan peradangan. Tidak
ada pembesaran kelenjar, tidak ada hemoroid. Alat genetalia normal.
k. Ekstremitas :
Pada tangan kiri terpasang infus assering/12 jam. Pergerakan sendi bebas,
otot simetris kanan dan kiri. Tidak terdapat peradangan dan ruam pada
kulit, pada kaki tidak terlihat luka lecet.
Kekuatan otot :

l. Neurologis :
GCS : 15
E:4 V:5 M:6
m. Pola kebiasaan sehari-hari :

No Pola Sebelum Sakit Saat Sakit

1 a. Makan Klien makan sehari 3 x Klien tidak memiliki
 Diet porsi dihabiskan. Klien selera makan porsi tidak
 Komposisi memakan sayuran, nasi, dihabiskan. Makanan
  Frekuensi ikan, ubi dan buah. yang dikonsumsi susu,
 Makanan yang bubur, agar, melon dan
disukai papaya.
 Selera makan
b. Minum
 Jenis Klien minum air putih Klien hanya minum

 Jumlah perhari dalam sehari, setiap jam sedikit.

klien minum segelas air
putih.
2 Tidur Klien tidur siang 2 jam Selama di sakit klien
 Kebiasaan tidur malam 6 jam. Tidak ada tidak bisa tidur karena
Siang kesulitan tidur. merasakan nyeri.
 Kebiasaan tidur
malam
 Kesulitan tidur
 Cara
mengatasinya

3 a. Eliminasi BAK 5-6 kali dalam sehari Warna urine kuning bau
 Frekuensi Warna kuning pucat khas.
 Jumlah
 warna
 bau
 kelainan
b. Eliminasi BAB
1x dalam sehari 1x dalam sehari, warna
 Frekuensi
kecoklatan bau khas kecoklatan bauh khas
 Jumlah
konsistensi padat. konsistensi padat.
 Warna
  Konsistensi
 Bau
 Kelainan
c. Personal hygiene Klien mandi 2 x dalam Selama sakit klien hanya

 Kebiasaan sehari. Sikat gigi saat di lap 1 kali dalam

mandi mandi dan mencuci sehari.

 Pemeliharaan rambut tiap kali mandi.

gigi dan mulut

 Pemeliharaan
rambut
 Masalah dalam
hyigiene

8. Pemeriksaan penunjang/ diagnostik

a. Pemeriksaan diagnostic/penunjang medis
1) Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI
Leukosit (WBC) 13.0 Ribu/µL 3.8-10.6
Eritrosit (RBC) 3.8 Juta/µL 4.4-5.9
Hemoglobin (HGB) 11.0 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit (HCT) 29 % 40-52
Trombosit (PLT) 236 Ribu/µL 150-440
MCV 77.1 fL 80-100
MCH 28.9 pg 26-34
MCHC 37.5 g/dL 32-36
RDW 15.6 % <14
 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
URINALISIS
Urine lengkap :
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Glukosa Negatif Negative
Bilirubin Negative Negative
Keton Negative Negatif
pH 6.0 4.6-8
Berat jenis 1.015 1.005-1.030
Albumin urine Trace Negative
Urobilinogen 0.2 E.U./dL 0.1-1
Nitrit Negative Negative
Darah Negative Negative
Esterase lekosit Negative Negative
Sedimen urine :
Leukosit 1-2 /LPB <5
Eritrosit 0-1 /LPB <2
Epitel Positif /LPB Positif
Silinde Negative Negative
Kristal Negative Negatif
Bakteri Negative Negative
Jamur Negative /LPB Negatif

b. Penatalaksanaan dan terapi

No Nama obat Dosis Efek obat
1. Ranitidin 2x1 Mual dan muntah, sakit
kepala, insomnia,
vertigo, ruam,
konstipasi, diare

2. Ceftriaxone 2x1 Mual dan muntah, diare

pusing, mengantuk, sakit
kepala, muncul keringat
berlebihan.

B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif : Operasi Nyeri Akut
 klien mengatakan
nyeri perut, seperti Luka insisi
ditusuk-tusuk
 klien mengatakan Kerusakan jaringan
nyeri saat mau
begerak Ujung saraf terputus
 klien mengatakan
tidak nyaman saat Pelepasan prostaglandin
terasa nyeri
Stimulasi dihantarkan
Data Objektif :
 Ku : Sedang, Spinal cord

kesadaran
Komposmentis Cortex cerebri
  Klien tampak Nyeri dipersepsikan
meringis
 Skala nyeri 3 Nyeri
 IVFD assering/12
jam
 TTV :
TD : 122/54
mmHg
S : 36oC
N : 75 x/m
RR : 20 x/m

2 Data Subjektif : Intoleransi Aktivitas

klien mengatakan merasa
tidak nyaman setelah
beraktivitas/bergerak.
Data Objektif :
 Ku : sedang,
kesadaran
Komposmentis
 Klien tirah baring
 TTV :
TD : 122/54
mmHg
N : 75 x/m
RR : 20 x/m
S : 36oC
3 Data Subjektif : Hambatan lingkungan Gangguan Pola Tidur
 Klien mengatakan
 sulit tidur karena
lingkungan tidak
nyaman
 Klien mengatakan
sulit tidur karena
kebisingan
Data Objektif :
 Klien tampak
matanya seperti
panda karena
kurang tidur

4 resiko infeksi

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( mis abses, prosedur
operasi, amputasi, terbakar )
2. Intolerasi aktivitas
 3. Gangguan pola tidur
4. Resiko infeksi

D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan Observasi
3x24 jam, maka tingkat 1. Identifikasi lokasi,
nyeri menurun dengan karateristik, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas
a. Keluhan nyeri dan intensitas nyeri
menurun 2. Identifikasi skala
b. Meringis menurun nyeri
c. Kesulitan tidur 3. Identifikasi faktor
menurun yang memperberat
dan memperingan
nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologi
2. Fasilitasi istirahat
tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab
dan dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
 meredakan nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian analgetik
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
tindakan keperawatan Observasi
3x24 jam maka tingkat 1. Monitor tanda
infeksi menurun dengan dan gejala
kriteria hasil : infeksi
a. Nyeri menurun Terapeutik
1. Berikan
perawatan kulit
pada area edema
2. Pertahankan
teknik aseptic
pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi
2. Ajakrkan cara
memeriksa
kondisi luka
operasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika
 perlu
3. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energy
tindakan keperawatan Observasi :
3x24 jam, maka toleransi 1. Monitor lokasi
aktivitas meningkat dan
dengan kriteria hasil : ketidaknyamana
a. Kemudahan dalam n selama
melakukan melakukan
aktivitas sehari- aktivitas
hari Terpeutik
1. Fasilitasi duduk
disisi tempat
tidur jika tidak
dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan
4 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Dukungan tidur
tindakan keperawatan 3x Observasi
24 jam maka pola tidur 1. Identifikasi pola
membaik dengan kriteria aktivitas dan
hasil : tidur
 a. Keluhan sulit tidur 2. Identifikasi
b. Keluhan tidak puas faktor
tidur pengganggu
tidur
Terapeutik
1. Modifikasi
lingkungan
Edukasi
1. Ajarkan relaksasi
otot autogenic
atau cara
nonfarmakologi
lainnya.

E. Implementasi dan Evaluasi

Dx. Keperawatan Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Nyeri Akut 25 Mei 1. Mengkaji nyeri S:
2. Mengkaji faktor - klien
yang mengatakan
memperberat nyeri perut
nyeri bagian bawah
3. Mengajarkan - klien
strategi mengatakan
meredakan nyeri nyeri seperti
ditusuk-tusuk
O:
- skala nyeri 3
- klien tampak
 meringis
- IVFD
assering/12 jam
- TTV :
TD : 122/54
mmHg
S : 36oC
N : 75 x/m
RR : 20 x/m
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi

Intoleransi Mengkaji lokasi dan S : klien mengatakan

aktivitas ketidaknyamanan saat saat beraktivitas merasa
melakukan aktivitas nyeri pada perutnya.
O:
- terdapat luka
operasi
- TTV :
TD : 122/54
mmHg
S : 36oC
N : 75 x/m
RR : 20 x/m
- Klien tirah
 baring
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi

Gangguan pola 1. Mengkaji faktor S:

tidur yang - klien
menyebabkan mengatakan
gangguan tidur susah tidur
2. Mengajarkan karena
teknik relaksasi lingkungan
atau cara tidak nyaman
nonfarmakologi dan kebisingan
lainnya - klien mengtakan
memahami dan
mau melakukan
cara yang
diajarkan.
O : mata klien tmpak
seperti mata panda
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi

Nyeri akut 26 Mei 1. Mengkaji nyeri S:

2. Mengkaji faktor - klien
 yang mengatakan
memperberat nyeri perut
nyeri bagian bawah
3. Mengajarkan - klien
strategi mengatakan
meredakan nyeri nyeri seperti
ditusuk-tusuk
O:
- skala nyeri 3
- klien tampak
meringis
- IVFD
assering/12 jam
- TTV :
TD : 122/54
mmHg
S : 36oC
N : 75 x/m
RR : 20 x/m
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi

Intoleransi Mengkaji lokasi dan S : klien mengatakan

aktivitas ketidaknyamanan saat saat beraktivitas merasa
melakukan aktivitas nyeri pada perutnya.
O:
- terdapat luka
 operasi
- TTV :
TD : 122/54
mmHg
S : 36oC
N : 75 x/m
RR : 20 x/m
- Klien tirah
baring
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi

Gangguan pola 1. Mengkaji faktor S:

tidur yang - klien
menyebabkan mengatakan
gangguan tidur susah tidur
2. Mengajarkan karena
teknik relaksasi lingkungan
atau cara tidak nyaman
nonfarmakologi dan kebisingan
lainnya - klien mengtakan
memahami dan
mau melakukan
cara yang
diajarkan.
O : mata klien tmpak
seperti mata panda
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi