PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 22 GUNTUNG 
Alamat : Jalan Raya Tanah Hitam Dusun Peria Rt 004 / Rw 001 Desa Tanah Hitam
Kode Pos 79466

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : …………………………………………………....
TEMPAT, TGL. LAHIR : …………………………………………………....
ALAMAT : …………………………………………………....
: …………………………………………………....
NOMOR HP : …………………………………………………....
ORANG TUA DARI SISWA : …………………………………………………....
KELAS : …………………………………………………....

BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA ORANG TUA SISWA TERSEBUT DI ATAS, PADA
SEKOLAH SDN 22 GUNTUNG MENYATAKAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH:

1. MENGIZINKAN DAN SETUJU DILAKSANAKAN PEMBELAJARAN PADA TAHUN

2020/2021 DILAKUKAN SECARA TATAP MUKA DI SEKOLAH;
2. SANGGUP MENDUKUNG DAN MENGAWASI PUTRA-PUTRI KAMI
UNTUK MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN PENANGANAN DAN PENCEGAHAN
COVID-19;
3. SANGGUP MEMATUHI DAN MENDUKUNG MODEL PEMBELAJARAN
YANG DILAKSANAKAN SELAMA MASA PANDEMI COVID-19.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN SAYA BUAT DENGAN PENUH KESADARAN, TANPA

PAKSAAN DARI SIAPAPUN DAN PIHAK MANAPUN.

…………………………........, 2021

YANG MEMBUAT
PERNYATAAN, ORANG
TUA/WALI SISWA,

………………………………..
MENGETAHUI:
KOMITE
SEKOLAH,

SURITNO