ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG ICVCU RSUD dr DORIS SYLVANUS

Di Susun Oleh:
NAMA: DEVI INDRA RIA
NIM: PO.62.20.1.19.132
PRODI: DIII KEPERAWATAN
KELAS:REGULER XXII D

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

TAHUN 2021
 Format Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah

Pengkajian diambil : Tgl 08/06/2021 Pukul: 12.00 WIB

Nama Mahasiswa : Devi Indra Ria

I. PENGKAJIAN

I.1. IDENTITAS

I.1.1. KLIEN

Nama : Tn. A Tgl. Masuk RS : 07/06/2021

Umur : 72 Tahun Diagnosa : ACS STEMI
Jenis Kelamin : Laki-laki No. M.R. : 36.50.76
Suku/Bangsa : Dayak
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Tumbang
Manjol

I.1.2. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. Y
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : -
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Tumbang Manjol
II. RIWAYAT KEPERAWATAN [NURSING HISTORY]

II.1. Keluhan Utama : nyeri dada menjalar ke lengan, nafsu makan

berkurang dan lemas

II.2. Riwayat Penyakit :

II.2.1. Riwayat penyakit sebelumnya (upaya yang dilakukan dan terapi):
Tidak memiliki riwayat penyakit

II.2.2. Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi):
Acs Stemi, HHD

P: nyeri bagian dada

Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri saat bergerak
S: skala nyeri 5
T: nyeri timbul kadang-kadang

II.2.3. Riwayat kesehatan keluarga: keluarga tidak ada mengalami sakit yang
sama

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

III.1. TANDA-TANDA VITAL

S : 36 ˚C N : 62 x/mnt TD : 128/ mmHg

74

Axilla Teratur Lengan kiri

Rectal Tidak teratur Lengan kanan
Oral Kuat Berbaring
Lemah Duduk

RR : 28 x/mnt HR : 61 x/mnt

Normal Teratur
Cyanosis Tidak teratur
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya, sebutkan:

III.2. BODY SYSTEMS

III.2.1.PERNAPASAN [B1: BREATHING]

 a. Hidung

Polip Benda asing Deviasi

Sekret Patent
Lain-lain:

b. Trakhea

Mukus Benda asing Peradangan

Lain-lain:

c. Bentuk rongga dada

Barrel chest (tong) Pigeon Chest Funnel Chest

Lain-lain:

d. Tipe pernapasan

Normal Orthopnea Chyne Stokes

Dyspnea Kusmaul

e. Bunyi napas

Vesikuler Ronchi Crecels

Wheezing Rales
Lokasi: .....................................
Keluhan lain:

Batuk, sejak ....................

Berdarah, sejak ...............
Sputum, sejak .................

III.2.2.PENGINDRAAN
a. Mata
Penglihatan:

Berkurang Kabur Ganda Buta

Gerakan bola mata: .........
Visus: VOD
Pendengaran: VOS
Normal Berkurang
Sklera:Tinitus, sejak/saat:
Normal
.......... Ikterus Merah/hifema
Konjungtiva:
Otalgia, sejak/saat:
Merah ..........
muda Pucat/anemis
Kornea:
Otorhae, sejak:Bening
.......... warna:
Keruh..........
Alat bantu: ..........
Keseimbangan: Normal Terganggu, sejak ..........
Nyeri:Alat
..........
bantu dengar, sejak: ..........
Keluhan
Membran
lain: ..........
timpani: ..........
 b. Penghidu

Bentuk: Simetris Asimetris

III.2.3. Lesi, lokasi: ..........
Patensi
Obstruksi, lokasi: ..........
Nyeri tekan sinus
Cavum nasal, warna .......... integritas: ..........
Septum nasal: Deviasi Perporasi Pendarahan
KARDIOVASKULER [B2: BLEEDING]

Nyeri dada: ..........

Pusing Palpitasi Clubbing Finger
Kram kaki Ictus cordis - Cafillary Refill Time:
Sakit kepala > 2 detik
< 2 detik

Suara Jantung:
Normal
Ada kelainan, sebutkan: ..........

Edema:
Palpebra tremitas atas Asites
Anasarka Ekstremitas bawah Tidak ada
Grade: ...........

III.2.4.PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran

Compos mentis Sopor Apatis

Koma Somnolen Gelisah

b. GCS
E : 4
V : 5
M : 6
Total nilai: 15
 Pupil: Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis
Refleks cahaya: Kanan : Positif Negatif
Kiri : Positif Negatif

Vertigo Gelisah Kejang Tremor

Bingung Dysarthia Kesemutan
Pelo Aphasia

c. Penilaian fungsi syaraf kranial:

Syaraf kranial I : Fungsi penciuman baik

Syaraf kranial II : Fungsi penglihatan berkurang
Syaraf kranial III : Pergerakan bola mata dan kelopak mata
baik
Syaraf kranial IV : Pergerakan mata keatas/bawah baik
Syaraf kranial V : Fungsi mengunyah baik
Syaraf kranial VI : Baik
Syaraf kranial VII : -
Syaraf kranial VIII : Baik
Syaraf kranial IX : Baik, tidak ada gangguan
Syaraf kranial X : Baik
Syaraf kranial XI : Baik
Syaraf kranial XII : Baik

d. Pemeriksaan sensorik dan motorik

Fungsi sensorik : Normal

Fungsi motoric : Normal

e. Status refleks

Refleks tendon bagian dalam : Normal

Refleks patologis : Normal
III.2.5.PERKEMIHAN

1 Produksi urine : 500 ml buang air kecil perhari jumlah ini di

. dapat pengukuran urine
2 Warna : Orange pekat kekuningan
.
3 Bau : Ammonia
.
4 Pembedahan` : -
.
5 Masalah/keluhan : Tidak terkaji
.
Oliguria Menetes Cystotomi
Poliguria Nyeri Inkontinensia
Disuria Panas Nokturia
Terpasang kateter Sering Hematuria
Retensio

III.2.6.PENCERNAAN

1. Mulut dan gigi : Bibir kering tejadi peradangan di mulut

2. Tenggorokan : Tidak ada secret/peradangan
3. Abdomen : Simetris tidak ada nyeri saat ditekan
4. Rectum/anus : -
5. BAB : Tidak terkaji
Konsistensi : ........ x/hari
5. Masalah/keluhan : -
Muntah, sejak ..... Malabsorbsi Konstipasi

Mual, sejak ..... Diare Obstipasi

Feses berdarah, sejak .... Tidak terasa Wasir

Melena Haus Lendir

Sukar menelan Kolostomi

 III.2.7.TULANG-OTOT-KULIT (MUSKULOSKELETAL-INTEGUMEN)
1. Tulang dan otot

a. Kekuatan : Ekstrimitas atas/bawah baik

b Pergerakan : Baik
.
c. Bentuk tulang : Normal
d Masalah/keluhan : -
.

Kemampuan Ekstremitas Ekstremitas Tulang

yang Dinilai Atas Bawah Belakang
Tidak ada kelainan - - -
Patah tulang - - -
Peradangan - - -
Perlukaan - - -
Parese - - -
Paralise - - -
Hemiparese

2. Integumen

Kulit/Integumen Rambut Kuku

1. Warna Sawo matang Hitam Bening
2. Turgor Kering Baik Baik
3. Kebersihan Kusam Baik Baik
4. Masalah/keluha
- - -
n

3.3.7 REPRODUKSI
1. Laki-laki
a. Penis : Normal
b. Scrotom : Normal
c. Testes : Normal
d. Lainnya, sebutkan :-
3.3.8. POLA FUNGSI KESEHATAN
3.3.9.2 Fungsi kesehatan

No. POLA FUNGSI KESEHATAN SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT

1. Nutrisi – metabolism
a. Frekuensi 3X 1 3X1
b. Nafsu makan Baik Berkurang
c. Jenis makanan Nasi, Sayuran, Lauk -
d. Jenis minuman Air Putih Air Putih
e. Jumlah makanan Satu Porsi -
f. Jumlah minuman - -
g. Kebiasaan minum - -
h. Kebiasan makan Pagi, Siang, Sore Pagi, Siang, Sore
i. Berat badan 56kg 55kg
j. Tinggi badan 170cm 170cm
k. Diit khusus - -

2. Pola Tidur dan istirahat

l. Malam 6-8 Jam 6 Jam
m. Siang 1 Jam 1 Jam
n. Kebiasaan sebelum tidur - -
3.3.10. PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL
Berkomunikasi
Bahasa sehari-hari : Dayak

Berbicara
Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Aphasia

Hubungan dengan keluarga : Baik

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan : Baik
Ekspresi afek dan emosi
Senang Sedih Marah
Takut Mudah tersinggung Gelisah
Menjalankan Ibadah: Klien tidak dapat menjalankan ibadah seperti sebelumnya

Palangka Raya, 11 Juni 2021

Tanda Tangan Mahasiswa,

( Devi Indra Ria )
 Inisial Pasien : Tn. A
No. Reg. : 36.50.76

ANALISA DATA
Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
DS: pasien mengatakan nyeri dada menjalar Nyeri Akut Agen cidera biologis (iskemia jaringan
ke lengan miokardium)

P: lokasi dada
Q: seperti tertusuk-tusuk
S: skala nyeri 5
T: terus menerus
DO: klien tampak merintih menahan nyeri
 klien terbaring di tempat tidur
 klien tampak meringis kesakitan
TTV
TD: 128/74 mmHg
N: 62 x/menit
S: 36.0 C
RR: 28 x/menit
DS: klien mengatakan tidak nafsu makan Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan antara suplai Oksigen
DO: klien mengatakan aktivitasnya dibantu
keluarga
TD: 128/74 mmHg
N: 62 x/menit
S: 36,0 C
RR; 28x/menit
 Inisial Pasien : Tn. A
No. Reg. : 36.50.76

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

Nyeri Akut b.d Agen cidera biologis (iskemia jaringan miokardium)
Intoleransi Aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen
 Inisial Pasien : Tn. A
No. Reg. : 36.50.76

RENCANA KEPERAWATAN
No Nomor Diagnosa Tujuan/Kriteria
Tanggal Rencana Tindakan Rasional
. Keperawatan Hasil
1 08/06/2021 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan - Lakukan pengkajian nyeri - Untuk mengetahui
agen cidera keperawatan 3x4 jam nyeri secara komprehensif tingkat nyeri klien
biologis (infark klien dapat teratasi dengan termasuk lokasi, - Untuk mengetahui
miokard) kriteria hasil: karakteristik, durasi, tingkat ketidaknyamanan
 penurunan skala frekuensi, kualitas dan dirasakan oleh klien
nyeri klien dari 5-2 factor presipitasi - Untuk mengalihkan
 klien tampak - Observasi reaksi nonverbal perhatian klien dari rasa
nyaman dengan dari ketidaknyamanan nyeri
kondisinya - Gunakan teknik komunikasi - Pemberian health
 TTV klien normal teraupetik untuk education dapat
TD: normal mengetahui pengalaman mengurangi tingkat
Nadi 62-100 kali nyeri klien kecemasan dan
permenit - Control lingkungan yang membantu klien dalam
RR: 28 kali permenit dapat memperngaruhi nyeri membentuk mekanisme
seperti suhu ruangan, koping terhadap rasa
pencahayaan dan nyeri
kebisingan - Agar nyeri yang

2 08/06/2021 Intoleransi
Aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan
ketidakseimbangan keperawatan selama 3x4
antara suplai jam diharapkan kondisi
oksigen klien stabil saat aktivitas
dengan kriteria hasil:
 Saturasi O2 saat
aktivitas dalam batas
normal
 Nadi saaat aktivitas
dalam batas normal
 RR saat aktivitas
dalam batas normal
 Tekanan Darah
systole saat aktivitas
- Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
merencanakan monitoring
program aktivitas klien
- Bantu klien memilih
aktivitas yang sesuai
kondisi
- Bantu klien untuk
melakukan aktivitas/latihan
fisik secara teratir
- Monitor hasil pemeriksaan
EKG klien saat istirahat dan
aktivitas (bila
memungkinkan dengan tes
toleransi latihhan)
dirasakan klien tidak
bertambah
- Mengkaji setiap aspek
klienterhadap terapi
latihan yang
direncanankan
- Aktivitas yang teralau
berat dan tidak sesuai
dengan kondisi klien
dapat memperburuk
toleransi terhadap
aktivitas
- Melatih kekuatan dan
irama jantung selama
aktivitas
- EKG memberikan
gambaran yang akurat
mengenai konduksi
 dalam batas normal jantung selama istirahat
 Hasil EKG dalam maupun aktivitas
batas normal
 Klien dapat
beraktivitas dengan
mandiri
 Inisial Pasien : Tn. A
No. Reg. : 36.50.76

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No Nomor Diagnosa Paraf/Nama
Tanggal/Jam Pelaksanaan/Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan/Respon Klien
. Keperawatan Perawat,mhs
1 08/06/2021 Nyeri Akut b.d  Melakukan pengkajian nyeri secara S: Klien mengatakan masih nyeri
13.00 Wib
Agen cidera komprehensif termasuk lokasi, P: Lokasi dada
biologis (iskemia karakteristik, durasi, frekuensi, Q: Kualitas tajam
jaringan kualitas dan factor presipitasi R: Sifat konstan
miokardium)  Observasi reaksi nonverbal dari S: Skala 5
ketidaknyamanan T: Terus menerus
 Gunakan teknik komunikasi O: Klien Nampak tidak nyaman
teraupetik untuk mengetahui A: Masalah nyeri sudah teratasi
pengalaman nyeri klien sebagian

 Control lingkungan yang dapat P: Lanjutkan Intervensi

memperngaruhi nyeri seperti suhu - Lakukan pengkajian nyeri

ruangan, pencahayaan dan secarakomprehensif

kebisingan - Observasi reaksi non-verbal

- Tingkatkan istirahat
- Ajarlan teknik relaksasi
nafas dalam
2 Intoleransi S:
Aktivitas b.d  Kolaborasi dengan tim kesehatan - Klien mengatakan hanya
08/06/2021
lain untuk merencanakan
13.00 Wib ketidakseimbangan mampu beraktivitas di
monitoring program aktivitas klien
antara suplai  Bantu klien memilih aktivitas yang tempat tidur
oksigen sesuai kondisi - Klien mengatakan belum
 Bantu klien untuk melakukan
aktivitas/latihan fisik secara teratir bisa beranjak dari tempat
 Monitor hasil pemeriksaan EKG tidur
klien saat istirahat dan aktivitas
(bila memungkinkan dengan tes - Klien mengatakan tidak
toleransi latihhan) nafsu makan
O:
- Keadaan umum baik
- TTV
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 62 x/menit
SpO2: 100%
RR: 28 x/menit
- Klien terlihat aktivitasnya
masih dibantu keluarga
A: Masalah intoleransi aktivitas
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Bantu klien untuk
melakukan aktivitas/latihan
fisik secara teratur
- Monitor intake nutrisi yang
adekuat sebagai sumber
energy
- Monitor terapi oksigen klien
 Inisial Pasien : Tn. A
No. Reg. : 36.50.76

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Ja Nomor Diagnosa Paraf/Nama
Catatan Perkembangan (S.O.A.P./ S.O.A.P.I.E.R.)
m Keperawatan Perawat,mhs
05/06/2021 Nyeri Akut b.d S: klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 5-4
14.30 Wib Agen cidera O: klien tampak tidak nyaman
biologis (iskemia A: masalah nyeri teratasi sebagian
jaringan P: intervensi dilanjutkan
miokardium)

09/06/2021 Intoleransi S:
14.30 Wib Aktivitas b.d - Klien mengatakan hanya mampu beraktivitas di tempat tidur
ketidakseimbangan - Klien mengatakan belum bisa beranjak dari tempat tidur
antara suplai - Klien mengatakan tidak nafsu makan
oksigen O: Klien terlihat aktivitasnya masih dibantu keluarga
A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi