SURAT KUASA PENGAMBILAN TUNAI KOLEKTIF

Kami yang bertanda tangan di bawah ini (daftar terlampir) memberikan kuasa kepada :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. KTP :
No. Telp :

Untuk melakukan pengambilan dana secara tunai Batuan Sosial Terdampak Virus Corona
sebanyak ….. KPM dengan nilai bantuan sebesar Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah) per
KPM dengan total nilai bantuan sebesar Rp…… (………) pada Bank Kalteng Cabang
Ampah Kota.

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab
sepenuhnya kedua belah pihak.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………, … Desember 2020

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

(Perwakilan)
Materai
6000

(……………………………) (……………………………)
 LAMPIRAN DAFTAR NAMA PEMBERI KUASA

N NAMA NIK ALAMAT TANDA

O TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
dst

………………, …. Desember 2020

Penerima Kuasa

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN PENGAMBILAN KOLEKTIF
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
NIK :
Jabatan :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama-nama yang terlampir di bawah ini belum
pernah mendapatkan Bantuan Sosial dari Kementerian Sosial seperti Program Keluarga
Harapan (PKH). Bantuan Pangan Non Tunai (BPNT), dan Bantuan Sosial Tunai (BST), serta
bukan penerima Bantuan Langsung Tunai Desa (BLTD).

Yang bersangkutan juga bukan merupakan Pegawai Negara Sipil, TNI/Polri, Pensiunan
Pegawai Negara Sipil, Pensiunan TNI/Polri serta Bukan Aparat Perangkat Desa.

Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya siap menanggung resiko hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan tidak ada paksaan dari pihak maupun.

…………….., … Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

(……………………….)
 DATA MAHASISWA PENERIMA BANTUAN SOSIAL TUNAI
KECAMATAN RAREN BATUAH

N TANDA
NAMA NIK ALAMAT
O TANGAN
Eduardus Setno
1 6213081506000001 Desa Unsum

Karliana
2 6213085303000001 Desa Unsum

SRI PUTRI
3 KAROLINA DEWI 6213084210990002 Desa Unsum

Irgi Oktavianus Ezinotu

4 6213082910000001 Desa Unsum

Febbrianto Hawinu
5 Amianto 6213080502990002 Desa Unsum

Aprilianto
6 6213081604000001 Desa Unsum

GOGON PERDANA A.
7 PUTRA 6213081005020001 Desa Unsum

Alda Jefana
8 6213080707000001 Desa Unsum

Adventio Ready Nule

9 6213080512990001 Desa Unsum

Andre Marselino
10 6213081805030000 Desa Unsum

Daichi Furenica Saputri

11 6213085611020001 Desa Unsum

Lelu Daya Sintani

12 6213084409990003 Desa Unsum

Neka Andriano. K
13 6213080401000001 Desa Unsum

Yohanes Andi Saputra

14 6213081208000003 Desa Unsum
 Kasih Suci Heryati
15 6213084803010000 Desa Baruyan

Attie Wawey Lagi

16 To’unni 6213085905010010 Desa Baruyan

GUSTI PEMBERIANO
17 6213080708960001 Desa Baruyan

Jaya Irawan
18 6213081712990001 Desa Baruyan

Yupita Sari
19 6213085408000003 Desa Turan Amis

Rizky Pratama .L
20 6213081502080010 Desa Turan Amis

Fadtrisia Elok
21 6213084810010000 Desa Turan Amis

Friska Priskila
22 6213084904990000 Desa Baruyan

Thomas Sutrisno
23 6213083001000001 Desa Lenggang

Laurensius Yudi
24 Sutrisno 6213082407980001 Desa Lenggang

Astria Natalia Wahyuni

25 6213085007000000 Desa Lenggang

Aloisius Gonzaga
26 6213082106990000 Desa Lenggang

Visa Ari Angreli

27 6213085210020000 Desa Lenggang

Pebi Erika
28 6213084302020000 Desa Lenggang

Melinda Ariani
29 6213085005020001 Desa Lenggang

Dewi Sintani
30 6213086608971001 Desa Lenggang

31 Dela Triani 6213086106990001 Desa Lenggang

 Sugino
32 6213081304990001 Desa Lenggang

Runiawan
33 6213081207020001 Desa Turan Amis

Eko Julianto Krismanuel

R.Bumen
34 6213082607020001 Desa Puri

Adiyasa Dinata Uda

35 6213083005020001 Desa Puri

Siti Alpiatur Rahmah

36 6213085212010002 Desa Puri

Alvia
37 6204035910990001 Desa Lenggang

Anggun Istiva Rahayu

38 6213084806000002 Desa Puri

ARBY SAPUTRA
39 PRATAMA 6205052209000004 Desa Puri

Helena Endrea
40 6213087008020001 Desa Puri

Yuyun Transia Habaku

41 6213084601000001 Desa Lenggang

Resa Nata Desilva

42 6213086107010001 Desa Turan Amis

Rahayu Lestari
43 6213085102020001 Desa Sibung

Ardika Rahayu
44 Febriyanti 6213084407000001 Desa Sibung

Hendrawan
45 6213081007900001 Desa Sibung

Robby Juwono Prasstio

46 6213080204970002 Desa Sibung

47 Novi Evelin 6213085502990001 Desa Lenggang

 Andana Adriano
48 6213082304990001 Desa Sibung

Eni Munaya Sari

49 6213084205020001 Desa Sibung

Apriani Mar'atussolehah
50 6213085104010001 Desa Sibung

Joko Harapanto
51 6213083010010001 Desa Sibung

Ergo
52 6213308030202001 Desa Sibung

Nekati Hatini
53 6213084905980001 Desa Sibung

Cristia Anugrahni
54 6213086206010001 Desa Batuah

Rena Bella
55 6213086504010001 Desa Batuah

Putri Fatricia
56 6213084312010000 Desa Batuah

Sela Andani
57 6213086808000000 Desa Batuah

Santa Ira Yustina

58 6213085103010000 Desa Batuah

Hendra
59 6213080609990000 Desa Batuah

Anessa Vetrisia
60 6213084901990001 Desa Batuah

Ahmadi
61 6213082808000003 Desa Batuah

Jaka Anugrahnu
62 6205051204010000 Desa Tangkum

Wenei Pebriani
63 6213086808990000 Desa Batuah
 Andi Wahyuno
64 6213081310980000 Desa Tangkum

Juan Pratama
65 6213081201010000 Desa Tangkum

Dwi Asri Cahya

66 Wulandari 6213086304020000 Desa Tangkum

RAHMAT SURANTO
67 6213081004000001 Desa Tangkum

DESI PRISKILA
68 6213084712020002 Desa Tangkum

Kun Harini
69 6212026910990002 Desa Tangkum

Hendy Rivaldi
70 6213081901990001 Desa Tangkum

Rahimatul Fitrina
71 6213084712020004 Desa Malintut

Arya Wahyu Syawaldy

72 6213081512020000 Desa Malintut
 DATA MAHASISWA PENERIMA BANTUAN SOSIAL TUNAI
KECAMATAN PEMATANG KARAU

N TANDA
NAMA NIK ALAMAT
O TANGAN
Adi Priatama Desa Bambulung, Rt
1. 6213060210000001
01, Rw 01
Nadya Novriani Desa Bambulung
2. 6213064811000003
/RT. 08/RW. 02
Ana Ariyani Samakta Desa Bambulung, Rt
3. 6213065308000003
01, Rw 01
Hairunnisa Desa Lampeong, Rt
4. 6213066207020001
01
5. Jhon Apriliano 6213060604000001 Desa Bambulung
Armando Rollandi Desa Bambulung, Rt
6. 6213060308010002
02, Rw 01
Vivi Oktaviani Desa Pinang Tungal,
7. 6213064110020001
Rt 01
8. Albert X Tinambunan 6213062005010001 Desa Muru Duyung

9. Andini 6213065412980001 Desa Bambulung

10. Iyutri Dalela.R 6213066630500001 Desa Bambulung

11. Elin Widia 6213064905010001 Desa Bambulung

Yetro Valentino Desa Pinang
12. 6213061202020002
Tunggal
13. Rani 6213065511010001 Desa Lebo

14. Bambang Pamungkas 6213060710010001 Desa Lebo

15. Aderai 6213063110000001 Desa Lebo

16. Muhammad Yusuf 6213060811980002 Desa Ketab RT.04

Destri Aprilia Desa Pinang
17. 621306204030001
Tunggal
18. Ricky Arianto Lukas 6213060908990002 Desa Kupang Bersih

19. Elia Hapijah 6213066402030001 Desa Ketab

20. Rezky Sa’ban 6213061311000001 Desa Bambulung

21. Lilis Andriani 62130641099990002 Desa Muru Duyung

Rottama Desa Bambulung, Rt
22. 6213062403971001
09
23. Viola Anggraini 6213065103010001 Desa Lebo, RT.002
24. Heni Sri Hidayanti 6213066111000001 Desa Lebo, RT.04
Sakawuni Desa Bambulung,
25. 6213065511990001
RT 011
26. Laila Musfirah Sofiyati 6213064506990001 Desa Tuyau, Rt 05

27. Norhalisah 6213065709980001 Desa Tuyau, Rt 06

HARLY LOVELLY H. Desa Pinang
28. 6213062905020001
M Tunggal, RT.02
29. Nor'apipah 6213064712980001 Desa Tuyau, RT 008

30. Nilam 6213066909010001 Desa Tuyau, RT 02

31. Nahdatul Fitri 6213066706000001 Desa Tuyau, Rt 03

32. Nada 6213064601030002 Desa Tuyau, Rt 07

Ida Mustanirah
33. 6213067103020001 Desa Tuyau, Rt 05
Namirawati
34. Lennia Akrima 6213065209030001 Desa ketab,Rt 04

35. Rada Rahmawati 6213065008020001 Desa Tuyau, Rt 02

36. Hikmatul Huda 6213066005000001 Desa Tuyau, Rt 05

DRIANTO Desa Pinang
37. 6213060109960001
Tunggal, Rt. 01
Jecki hermawan saputra Desa Lebo,RT 03
38. 6213062408000001
RW 01
39. Jainah 6213066306010001 Desa Tuyau,Rt 02
Theresia Imanuella Desa Pinang
40. 6213066803030002
Tunggal Rt 01
Andre Pratama Desa bambulung, Rt
41. 6213060904010001
09
NOFERI ARISANDI Desa Bambulung, Rt
42. 6213062011971001
01, Rw 01
43. Maulida 6213066502000001 Desa Tuyau, Rt 07

44. Irma Hayatunnufus 6213066802000001 Desa Tuyau, Rt 04

Cica Cahyani Desa Bararawa Rt.
45. 6213064301020002
05
46. Sultan Luis Figo 6213061404010001 Desa Lebo, Rt 04

47. Loho 6213061103950001 Desa Lebo, Rt 02

Ellry Dara Jawan Desa Lampeong, RT
48 6206056207980002
4
FEBRIANO Desa Lebo, RT
49. 6213060202000001
SANDIEGO PRATEJA 03,RW 01
 DATA MAHASISWA PENERIMA BANTUAN SOSIAL TUNAI
KECAMATAN PAKU
TANDA
NO NAMA NIK ALAMAT
TANGAN
Desa Tarinsing ,RT.01
Nesa cristia 6213015306020001
kec.Paku
1.

Desa Simpang
Norpita sari
6213095312990001 Bangkuang,kec.paku
2.

Yona Desa Kupang Baru,RT.02

6213054609010001
Septiana kec.paku
3. Leluku

4. Rosi patrisia 6213097003010001 Desa Kalamus,kec.paku

Desa Luaw jawuk,

5. Dion Damara 6213096402010001
Kec.paku
Lenti Desa Gandrung RT 01,
6. 6213095011990003
Ratnasari Kec.Paku

7. Bertha Riani 6213094104010001 Desa Paku Beto, Kec. Paku

Sunia
8. 6213094405000001 Desa Kalamus,Kec.Paku
Isanasinta
Maria Yuni Desa Simpang
9. 6213095102010001
Yurientan Bangkuang,RT 01,kec.paku
Pinakuan
10. 6213091308010002 Desa Kalamus,kec.paku
Willyam
Franadilla
11. 6213094201020001 Desa Patung, Kec.Paku
Cahayani
Cahayani
12. 6213096206000001 Desa Kalamus,kec.paku
Sintani
Mertsi Disa Desa Runggu Raya,
13. 6213094403010001
Araini Kec.paku
Desa Simpang
14. Anggreini 6213095210010001
Bangkuang,kec.paku
yolanda Desa Runggu Raya,
15. 6213095210010001
Cristin Kec.paku

16. Isa Amiani 6213095103010001 Desa Tampa, Kec.Paku

Amelia
17. 6213095806020001 Desa Paku Beto,kec.paku
Praditha
 Aprilia
18. 6213096204990001 Desa Paku Beto,kec.paku
Manantuluni
Yuni
19. 6213095006000001 Desa Tampa, Kec.Paku
Veronika
Marina Desa Tampa,RT.02
20. 6213076303030001
Nevita NO.022,Kec.paku
Desa Tarinsing ,RT.01
21. Yosilia 6213096809020001
kec.Paku
Desa Simpang
22. Dosan 6213091410020001
Bangkuang,RT 03,Kec.paku
Monica Desa Patung,RT.04
23. 6213095803010001
Etrisa NO.44,Kec.paku
Desa Simpang
24. Jarau Matodi 6213091108010002
Bangkuang,RT.01,Kec.paku
Danu
Desa Simpang
25. Kristian 6213090405010001
Bangkuang,RT.01,Kec.paku
Saputra
Desa Kalamus,RT.01
26. Leli 6213095404020001
Kec.paku
27 Sipty Desa Tampa,RT.01
6213096208980001
. Agustina RW.03,Kec.Paku
Helmalia Desa Runggu
28. 6213095510990001
Sapitri Raya,RT.02,Kec.Paku
Kupang Baru,RT.02
29. Hayunati 6213095506990001
kec.Paku
Dede Partuna Desa
30. 6213092104020001
Apri Tampa,RT.03,Kec.paku
Basti Rolin Desa
31. 6213096803990001
Yesika Tampa,RT.03,Kec.paku
Desa Kalamus,RT.01
32. Sri Wahyuni 6213094310000001
Kec.paku

33. Delila Pentari 6213094512000001 Desa Kalamus,kec.paku

Desa
34. Errisa Yayani 6213094801980001
Patung,RT.03,Kec.paku
Desa
35. Anisa 6213095509980001
Kalamus,RT.02,Kec.Paku
Desa Kupang Baru,RT.02
36. Tirta Pratama 6213092602970002
kec.paku
Silva
Desa Runggu
37. Karmelya 6213094402980001
Raya,RT.02,Kec.Paku
Gandih
Desa
38. Rahmi 6213091308010003
Patung,RT.03,Kec.paku
 Desa Bantai
39. Valentina 6213095402030001
Napu,RT.01,Kec.paku
Aulia Desa Patung,RT.02
40. 6213095305020001
Kristina NO.25,kec.Paku
Briney Desa
41. 6213094707000001
Cicilia Kalamus,RT.03,Kec.Paku
Rezky
42. 6213091310990001 Desa Kalamus,kec.paku
Anugrahnu
Desa
43. Feby Cristina 6313096002020001
Tampa,RT.03,Kec.paku
Atika Gusnia Desa
44. 5213095708888882
Ahutri Kalamus,RT.06,Kec.Paku
Issa Septia Desa Tampa,RT.01
45. 621309949009990001
Hawini NO.15,Kec.Paku
Desa Simpang
46. Elia Elsa 6213095304000001 Bangkuang,RT.02 NO
81,Kec.Paku
Eriko Desa Simpang
47. Gemma 6213090301030003 Bangkuang,RT.01,NO.44
Leonardo ,Kec.Paku
 DATA MAHASISWA PENERIMA BANTUAN SOSIAL TUNAI
KECAMATAN DUSUN TENGAH

TANDA
NO NAMA NIK ALAMAT
TANGAN

Herman Antoni
1 Saputra 6213050407980001 Desa Rodok

6213056305980001
2 ANGELIKA Desa Rodok

3 Vira Natalia 6213056410990002 Desa Rodok

4 Ersi Gusmala 6213055608010001 Desa Rodok

Kevin Albert
5 tias 6213080306000000 Desa Rodok
INDRA
DAYAT
6 ARIESTO 6213052912980001 Desa Rodok

7 Rerin Sariani 6213056712020000 Desa Rodok

SENETI
8 SEPTIANI 6213056109980001 Desa Rodok

Stevanus Dwi
9 Hardiyanto 6213052005960002 Desa Rodok

10 Cepi Harianto 6213051502010001 Desa Rodok

11 Elvita erika 6213055608020002 Desa Rodok

12 Riko Setiano 6213053103990002 Desa Rodok

13 wiranto Setiano 6213052307970001 Desa Saing

 Deni Indra
14 Wijaya 6213052010960001 Desa Saing

15 LISTHY 6213054509010001 Desa Rodok

16 Kristian Wagner 6213052108010002 Desa Saing

17 Ian Perkins 6213051803110002 Desa Saing

18 Putut Herauwan 6213052503990001 Desa Saing

Maria E.
19 Nashinta 6213055402000001 Desa Saing

Joao Miguel
20 Frani M D 6213082306970000 Desa Puri

21 Yetty Herliani 6213054401000000 Desa Saing

22 Erina Kristiani 6213054108990001 Desa Saing

23 Reti Kristenti 6213054504010001 Desa Saing

24 Andre Setiawan 6213051109010001 Desa Saing

25 Arlianci 6213054404980004 Desa Saing

Septoni
26 Amianno 6213052109970001 Desa Saing

27 Iray Ekstrakya 6213055310990001 Desa Sumber Garunggung

Muhammad
28 Amir Jailani 6213051402080120 Desa Sumber Garunggung
Afrianty Dian
29 Saputri 6213055004010000 Desa Sumber Garunggung

30 Riri Artati 6213055311980001 Desa Sumber Garunggung

31 Siti Julaiha 6213056401020001 Ampah Kota

 Puja Amanda
32 Wahyudi 6213054406010002 Ampah Kota

33 Fitri Andri Yani 6213056410990003 Ampah Kota

34 Aulia Amanda 6213055002020001 Ampah Kota

35 Elinda Elisabet 6213056706010001 Ampah Kota

36 Ridho Setiawan 6213051005020001 Ampah Kota

37 Irma Fatmawati 6213054706000001 Ampah Kota

38 Rizal Setiawan 6213051011970002 Ampah Kota

39 Dila Handriani 6213057110010001 Ampah Kota

40 Aldy Efrianto 6213051201000001 Ampah Kota

41 Andi 6213051404980002 Putai

Try Willy
42 Kristianto 6213052609020001 Ampah Kota

43 Hesti Triani Efri 6213054206020000 Ampah Kota

44 Aulia Adirma 6213056606000001 Ampah Kota

45 Mishul Jannah 6213054808920002 Talohen Ampah

46 Muhamad Amir 6213050110970003 Talohen Ampah Hulu

Venty Shanty
47 Ayu 6213066205040000 Janah Harapan

48 Lemitasari A. 6213055706020000 Desa Wakatitir

 M Diaz Arya
49 Putra 6213051710990002 Ampah Kota

50 Abdul Mukti 6213051710990002 Ampah Kota

Pebi Anggreini
51 6213055802010000 Ampah Kota

52 Jaro Lelutuah 6213053107940000 Ampah Kota

53 Hana Mei Sarty 6213055805000000 Ampah Kota

54 Ribka Uli 6213056206980000 Ampah Kota

55 Salamiyah 6213054812990001 Talohen Hulu

56 Karismanto 6213051106980001 Desa Putai

Chyntia
Novianti
57 Isaleluni P. 6213015509010002 Ampah Kota

58 Siti Julaiha 6213056401020001 Ampah Kota

59 Ega Mawarni 6213054108000001 Ampah Kota

Kelvin
60 Anggrianes 6213052111000002 Ampah Kota

61 Rezky 6213051512980001 Ampah Kota

Ranto Nuwu
62 Karawahenu 6213052311000003 Ampah Kota

63 Vebri Wartano 6213051602030001 Desa Batu Sahur

Muhammad
64 Firza 6203011606020008 Ampah Kota
Beben Damai
65 Dayanu 6213050602960001 Desa Netampin

………………, …. Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan
(……………………………….)