CONTOH FORMAT PENGKAJIAN

1. Biodata Pasien
- Nama :
- Nomor RM :
- Umur :
- Jenis Kelamin :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Agama :
- Alamat :
- Suku Bangsa :
- Diagnosa Medis :
- Penanggung Jawab :
- Hubungan dengan Pasien :
- Ruangan rawat :
- Tanggal masuk :
- Tanggal pengkajian :

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Riwayat Masuk Rumah Sakit :
(Keluhan utama yang membawa pasien ke rumah sakit, perjalanan munculnya keluhan
sampai pasien dibawa ke rumah sakit, tindakan pengobatan/perawatan yang telah
pasien dapatkan sejak masuk rumah sakit sampai pengkajian dilakukan)

 Keadaan pasien saat pengkajian :

(Keluhan utama, lalu di jelaskan dalam PQRST saat pengkajian/ kondisi saat ini, dan
keluhan lainnya)

b. Riwayat Kesehatan masa lalu

 Riwayat penyakit yang sama, riwayat faktor resiko terjadinya
penyakit saat ini : ……...
 Riwayat Alergi :
…………………………………………………………………..
  Riwayat Kecelakaan :
…………………………………………………………………..
 Riwayat Dirawat :
…………………………………………………………………..
 Riwayat Pemakaian obat (Obat disini adalah obat-obat yang pernah
pasien konsumsi sebelumnya, baik obat dari dokter maupun obat warung) : ……..
……………….

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

……………………………………………………………………………………………

Genogram Keluarga (Minimal Tiga generasi)

3. Riwayat Psikososial Dan Spritual

a. Mekanisme Koping Terhadap Stress :
( ). Pemecahan masalah ( ). Minum obat
( ). Makan ( ). Cari pertolongan
( ). Tidur ( ). Lain-lain ( misal: marah,diam )
Sebutkan : ……………………….

b. Persepsi Pasien terhadap Penyakitnya

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ........................................................
 Harapan setelah menjalani perawatan : ……………………………………
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit: ........................................................
c. Sistem nilai kepercayaan
 Aktifitas agama/ kepercayaan yang dilakukan : .....................................................
 Nilai – nilai yang bertentangan dengan kesehatan : .....................................................
 d. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya, pengobatan, dan perawatan : ..........................
e. Pembiayaan perawatan : .....................................................

4. Pola kebiasaan sehari – hari

a. Pola makan (frekuensi, jumlah, komposisi)
Sebelum Sakit : ...............................................
Saat dirawat : ...............................................
b. Pemenuhan Cairan (jumlah, jenis)
Sebelum Sakit : ................................................
Saat dirawat : ................................................
c. Pola Eliminasi (frekuensi, jumlah, warna, konsistensi)
 BAK
Sebelum Sakit : ................................................
Saat dirawat : ................................................
 BAB
Sebelum Sakit : .................................................
Saat dirawat : .................................................
d. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit : ..............................................
Saat dirawat : ..............................................
e. Personal Hygiene
Sebelum Sakit : ...............................................
Saat dirawat : ...............................................
f. Aktivitas Fisik
Sebelum Sakit : ................................................
Saat dirawat : ................................................

5. Pola Kebiasaan Yang mempengaruhi Kesehatan

1) Merokok :( ) Ya ( ) Tidak
- Frekuensi : …………………….
- Jumlah : …………………….
 - Lama pemakaian : …………………….
2) Minuman keras :( ) Ya ( ) Tidak
- Frekuensi : ……………………
- Jumlah : ……………………
- Lama pemakaian : ……………………
3) Ketergantungan obat : ( ) Ya ( ) Tidak
- Jenis : ……………………
- Frekuensi : ……………………
- Lama pemakaian : ……………………
- Alasan / keluhan : ……………………

6. PENGKAJIAN FISIK
a. Keadaan Umum : ..................................................
 Berat Badan / Tinggi Badan: ...................................................
 Tanda-tanda vital : ...................................................

b. Pengkajian Fisik Per system

 Sistem Penglihatan
Posisi mata :( ) Simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata :( ) Normal ( ) Ptosis
Gerakan kelopak mata :( ) Normal ( ) Abnormal
Pergerakan bola mata :( ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva :( ) Normal/merah ( ) Anemis
Kornea :( ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat perdarahan
Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik
Pupil :( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
Otot – otot mata :( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada diatas
Fungsi penglihatan :( ) Baik ( ) Kabur
 ( ) Dua bentuk/diplopia
Tanda – tanda radang : ................................................................
Pemakaian kaca mata : ................................................................
Pemakaian lensa kontak : ................................................................

 Sistem Pendengaran
Daun telinga :( ) Normal dan tidak sakit saat digerakkan
( ) Sakit saat digerakkan
Bentuk :( ) Normal ( ) Makrotia
( ) Mikrotia
Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : ……………………..
Kondisi telinga :( ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak( ) Terdapat lesi
Cairan dari telinga :( ) Tidak ada ( ) darah
( ) Nanah ( ) Jernih
Perasaan penuh dalam telinga :( ) Ya ( ) Tidak
Tinitus :( ) Ya ( ) Tidak
Fungsi pendengaran :( ) Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak

 Sistem Wicara
Kesulitan/gangguan wicara : ( ) ya ( ) Tidak
Bila Ya :( ) Aphasia ( ) Dysphasia
( ) Aphonia ( ) Anartria
( ) Dysartria
 Sistem Pernafasan
Jalan nafas :( ) Bersih ( ) Ada sumbatan
Bila ada sumbatan :( ) Darah ( ) Lidah ( ) Sputum
( ) Lendir
Pernafasan :( ) Sesak ( ) Tidak sesak
Bila sesak :( ) Dengan aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 ( ) Setelah aktivitas
Menggunakan otot – otot bantu pernafasan :( ) Ya ( ) Tidak
Frekuensi : ………… X / Menit
Irama :( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kedalaman :( ) Dalam ( ) Dangkal
Batuk :( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya :( ) Produktive ( ) Non produktive
Sputum :( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
Konsistensi :( ) Kental ( ) Encer
Terdapat darah :( ) Ya ( ) Tidak
Suara nafas :( ) Normal ( ) Rales
( ) Ronkhi ( ) Wheezing

 Sistem Kardiovaskular
Nadi : ……. X / Menit
Irama :( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut :( ) Lemah ( ) Kuat
Tekanan darah : ……… MmHg
Distensi vena jugularis :
Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri :( ) Ya ( ) Tidak
Temperatur kulit :( ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit :( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
Pengisian kapiler : …….. Detik
Edema :( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya :( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Muka ( ) Peri orbital
( ) Anasarka ( ) Abdomen

 Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical : ……………. X / Menit
 Irama :( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung :( ) Murmur ( ) Gallop
Keluhan :( ) Lemah ( ) Lelah
( ) Berdebar – debar ( ) Keringat dingin
( ) Gemetaran ( ) Kesemutan
( ) kaki dan tangan dingin
Nyeri dada :( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, timbul :( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik nyeri :( ) Seperti ditusuk – tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat

 Sistem Saraf
Tingkat kesadaran :( ) Composmentis ( ) Apatis
( ) Somnolen ( ) Semikoma ( ) Koma
Pupil :( ) Isokor ( ) Anisokor
Ukuran Pupil (Kanan/Kiri) : ……… / ……….
Reaksi pupil terhadap cahaya :
Kanan :( ) Positive ( ) Negative
Kiri :( ) Positive ( ) Negative
Glasgow Coma Skala (GCS) : …….. : E: ….. M: …… V: …….
Pemeriksaan Saraf Kranial :
NI :
N II :
N III :
N IV :
NV :
N VI :
N VII :
N VIII:
N IX :
 NX :
N XI :
N XII :
Tanda Peningkatan tekanan intrakranial :( ) Ya ( ) Tidak
( ) Kejang ( ) Kelumpuhan kanan
( ) Kelumpuhan kiri ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Aphasia
( ) Disartria ( ) Disorientasi

 Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :( ) Gigi karies ( ) Protesa ( ) Stomatitis
( ) Bau ( ) Lidah kotor
Kesulitan menelan :( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan saliva :( ) Normal ( ) Tidak normal
Mual :( ) Ya ( ) Tidak

Muntah :( ) Ya ( ) Tidak
- Isi :( ) makanan ( ) Cairan ( ) Darah
- Warna :( ) Sesuai makanan( ) Kehijauan
( ) Coklat ( ) Kuning ( ) Hitam
Nafsu makan :( ) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
Nyeri daerah perut :( ) Ya ( ) Tidak
Rasa penuh di perut : ( ) ya ( ) Tidak
Karakter nyeri abdomen :( ) Seperti ditusuk – tusuk
( ) Melilit – lilit ( ) Cramp
( ) Panas / seperti terbakar
Lokasi nyeri :( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah –pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas
( ) Kiri bawah
Kebiasaan BAB : ……. X/hari
 Bising usus : ……. X/menit
Diare : Lamanya ……. Frekuensi ……… x/hari
Warna feses :( ) Kuning ( ) Coklat ( ) Hitam
( ) Putih seperti air cucian beras ( ) Dempul
Konsistensi feses :( ) Kuning ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
Konstipasi : Lamanya : …….. hari
Hepar :( ) Teraba ( ) Tidak teraba
Abdomen :( ) Baik ( ) Lembek
( ) Kembung ( ) Ascites

 Sistem Imunologi
Alergi : .........................................................................................................................

 Sistem Endokrin
Nafas berbau keton :( ) Ya ( ) Tidak
( ) Hipokalemia ( ) Hiperkalemia
( ) Poliuri ( ) Poliphagia ( ) Polidipsi

Gangren :( ) Kaki kiri ( ) kaki kanan

Warna :( ) Kehijauan ( ) Hitam
Bau :( ) Ya ( ) Tidak
Exothalamus :( ) Ya ( ) Tidak
Tremor :( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid :( ) Ya ( ) Tidak

 Sistem Urogenital
Perubahan pola kemih :( ) Urgenci ( ) Retensi ( ) Resistensi
BAK : ….. X/hari ( ) Terkontrol
( ) Tidak terkontrol
 Jumlah / 24 Jam : .................................... cc/24 jam
Warna :( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Keruh
( ) Berkabut
Rasa sakit waktu BAK :( ) Ya ( ) Tidak
Distensi kandung kemih :( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang :( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar prostat : ( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan genitalia : ………………………………………………………

 Sistem Integumen
Keadaan rambut : ………………………………..
Teksture :( ) Baik ( ) Tidak baik
Ketombe :( ) Ya ( ) Tidak
Kebersihan :( ) Ya ( ) Tidak
Kuku : …………………………
Kebersihan :( ) Ya ( ) Tidak
Panjang :( ) Ya ( ) Tidak
Kulit : ……………………………
Turgor kulit : ( ) Baik elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) terdapat lesi ( ) Ulkus
( ) Bercak – bercak merah( ) Petechiae
( ) Gatal – gatal ( ) Sakit ( ) Memar
( ) Insisi operasi ( ) terdapat luka bakar
( ) Dekubitus
Kebersihan ……………………………………………………………….……

 Sistem Musculoskletal
Kesulitan dlm pergerakan :( ) ya ( ) Tidak
Sakit pd tulang, sendi :( ) Ya ( ) Tidak
 Fraktur :( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………………
Kontraktur pada persendian ektremitas :( ) ya ( ) Tidak
Tonus otot :( ) Atonia ( ) Hipotonia ( ) Hipertonia
Kelainan bentuk tulang :( ) Fraktur ( ) Spondilitis
( ) Skoliosis ( ) Lordosis
Kelainan sendi :( ) Kontraktur ( ) Pembengkakan
Kelemahan/kelumpuhan :
Kekuatan otot :

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Urine : ...............................
Darah : ...............................
Feses : ................................
Radiologi : ………………………
Lain-lain : ...................................

8. THERAPY (Obat-obatan, Rencana Tindakan Pengobatan, program diet)

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

9. WOC
 ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: WOC FEBRIS HIPERTERMIA
DO:

2 DS: BERSIHAN JALAN

NAFAS TIDAK
DO: EFEKTIF
3 DS: POLA NAFAS TIDAK
EFEKTIF
DO:

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
dibuktikan dengan sputum berlebihan, mengi, gelisah.
2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan
3. Hipertemia

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO. RM : NIM :
Ruang rawat :
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
N SL RASION
KEPERAWA SIKI
O KI AL
TAN
1. 1. LATIHAN BATUK
Bersihan
jalan nafas EFEKTIF
tidak efektif
-
berhubungan
dengan -
 -
spasme jalan
nafas -
dibuktikan
dengan
batuk tidak 2. PEMANTAUAN
efektif,
RESPIRASI
sputum
berlebihan, –
mengi,
–
dispnea,
gelisah. –
–
–
-

POLA
NAFAS
TIDAK
EFEKTIF

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

NO RM : NIM :
Ruang rawat :
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ NO Jam EVALUASI Tanda
IMPLEMENTASI
Tanggal Dx. Kep Tindakan (SOAPIER) Tangan
Pk. .....