FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Pekerjaan :
Umur : Alamat :
Agama :
Suku : No. Telepon :
Pendidikan : Kesehatan :
3. Genogram
4. Type Keluarga
a. Jenis type Keluarga:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Masalah yang terjadi dilihat dari type Keluarga:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Suku bangsa (etnis)
a. Latar Belakang Etnis Keluarga atau Anggota keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Tempat tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Kegiatan keagamaan, social, budaya
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Kebiasaan berbusana sehari-hari
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
I. HARAPAN KELUARGA
1. Apa harapan keluarga terhadap masalah kesehatan yang terjadi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Apa harapan keluarga terhadap petugas kesehatan keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSA KEPERAWATAN
2.1 Analisa Data
Data-data Diagnosa Keperawatan
Domain Kelas Kode Diagnosis
Data subjektif
Data objektif :
Data subjektif:
Data objektif:
1
2. Kemungkinan 2 ......../2x2
masalah
dapat diubah: mudah 1 2
0
3. Potensi masalah 3 1 ......../3x1
untuk
dicegah: cukup 2
1
4. Menonjolnya msalah: 2 1 ......../2x1
masalah berat harus 1
ditangani
0
Total Skor