Usia Bayi/Balita: keluhkan,atau apa Jenis Kelamin : diagnosanya....... Alamat : 11. Apakah anda rutin mengikuti kegiatan posyandu? 1. Apakah di keluarga terdapat a. Ya b. Tidak bayi? 12. Bagaimana status imunisasi? a. Ya b. Tidak (beri tanda centang pada 2. Apakah anda memberikan kolom imunisasi yang sudah bayi anda ASI eksklusif? di dapat) a. Ya b. Tidak BC DP POLI Campa Hepatit G T O k is 3. Jika ibu bekerja bagaimana cara memberikan ASI 13. Apakah anda mengetahui eksklusif? Jelaskan..... jadwal rutin untuk imunisasi 4. Apakah anda tau cara balita? perawatan bayi? a. Ya b. Tidak a. Ya b. Tidak 14. Kemana anda melakukan 5. Apakah anda tau cara imunisasi? memandikan bayi? a. Bidan a. Ya b. tidak b. Puskesmas 6. Apakah anda tau cara c. Rumah sakit perawatan tali pusar? 15. Apakah setiap hari balita a. Ya b. Tidak mendapatkan makanan 7. Apakah anda tau makanan selingan diantara waktu pendamping ASI? makan? a. Ya b.Tidak a. Ya 8. Apakah Anda memiliki b. Tidak balita? c. Kadang-kadang a. Ya b. Tidak 16. Apakah balita anda suka jajan 9. Bila iya bagaimana kondisi di luar? balita saat ini? a. Ya, jenisnya... a. Sehat b. Sakit b. Tidak 17. Apakah anda tahu dampak 26. Apakah pernah terjadi kasus jajan sembarangan bagi bullying pada balita? balita? a. Ya b. Tidak a. Ya b. Tidak 27. Apakah anda tahu cara 18. Apakah anda mengajarkan merangsang pertumbuhan dan cara mengajarkan komposisi perkembangan balita? makanan pada balita? a. Ya b. Tidak a. Ya b. Tidak 28. Jika iya, sebutkan caranya.... 19. Apakah anda mengajarkan 29. Apakah anda memiliki buku tanda- tanda kadaluarsa pada KMS? makanan? a. Ya b. Tidak a. Ya b.Tidak 30. Apakah anda tahu bagaimana 20. Bagaimana usaha anda untuk cara membaca KMS? mengurangi kebiasaan anak a. Ya b. Tidak jajan di luar? Sebutkan...... 31. TB balita = 21. Apakah anda sering BB balita = membuatkan cemilan makanan untuk balita? a. Ya b. Tidak 22. Jika tidak apa alasannya.... 23. Apakah anda tahu cara melakukan tes untuk makanan yang mengandung bahan pengawet? a. Ya b. Tidak 24. Apakah anda tahu jajanan sehat untuk anak? a. Ya b. Tidak 25. Apakah saat di sekolah anak merasa nyaman? a. Ya b. Tidak