LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tikalak
No MR : 034168
Pekerjaan : Pegawai PT. KAI
Tgl Masuk : 28 Juli 2018

II. ANAMNESIS
Dilakukan dengan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 30 Juli 2018
Keluhan Utama

Pasien datang ke IGD RSUD Solok dengan keluhan demam sejak ± 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang `

- 5 tahun SMRS, Pasien mengatakan sering merasa haus dan banyak minum.
Dalam sehari pasien bisa minum hingga lebih dari 2 liter air.
- 5 tahun SMRS, Pasien mengatakan sering BAK, dan dirasakan pasien terutama
saat tidur di malam hari. BAK tidak disertai nyeri dan perubahan warna urin.
- 3 bulan SMRS, Pasien mengalami batuk dan meningkat sejak 7 hari SMRS, batuk
berdahak berwarna kuning, hilang timbul.
- 3 bulan SMRS, nafsu makan pasien menurun dan disertai penurunan berat badan,
dari 65 kg menjadi 50 kg.
- 7 hari SMRS, Pasien mengalami demam, hilang tumbul dan tidak menggigil.
Demam mengganggu aktivitas pasien.
- 7 hari SMRS, Pasien mengalami sesak napas, hilang timbul. Sesak tidak menciut.
Sesak napas dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak dipengaruhi oleh cuaca, emosi
 dan makanan. Sesak napas dirasakan > 1 kali dalam seminggu dan sesak napas
pada malam hari dirasakan > 1 kali dalam seminggu.
- 7 hari SMRS, pasien mengalami nyeri dada, hilang timbul, dan nyeri dada tidak
menjalar.
- 7 hari SMRS, pasien merasakan keringat banyak pada malam hari.
- 7 hari SMRS, pasien merasakan badan terasa letih sehingga mengganggu aktivitas
pasien.
- 7 hari SMRS, pasien merasakan kesemutan pada ujung jari-jari tangan dan kaki.
Kesemutan berkurang saat istirahat dan bertambah saat beraktivitas.
- 7 hari SMRS, pasien mengeluhkan sulit tidur
- 7 hari SMRS, pasien mengeluhkan sukar BAB.

Anamnesis Sistem
1. Umum :
- Demam
- Nafsu makan menurun
- Badan terasa letih
- Sering haus
- Sulit tidur
2. Kulit :
- Ikterik (-) - Pucat (-)
- Sianosis (-)
3. Kepala :
- Trauma (-) - Nyeri kepala (-)
- Sinkop (-) - Nyeri pada sinus (-)
4. Mata :
- Nyeri (-) - Sclera ikterik (-)
- Radang (-) - Konjunctiva anemis (-/-)
- Sekret (-)
5. Telinga :
- Nyeri (-) - Gangguan pendengaran (-)
 - Tinnitus (-) - Sekret (-)
6. Hidung
- Trauma (-) - Epistaksis (-)
- Pilek (-) - Sekret (-)
- Nyeri (-) - Gangguan penciuman (-)
7. Mulut
- Bibir kering (-) - Sariawan (-)
- Sianosis (-)
- Gangguan pengecapan (-)
8. Tenggorokan
- Nyeri tenggorokan (-) - Tonsilitis (-)
- Perubahan suara (-)
9. Leher
- Benjolan (-)
- Nyeri leher (-)
- Peningkatan JVP (-) 5-2 cmH2O
10. Sistem kardiovaskuler dan sistem saluran pernapasan
- Nyeri dada (+) - Batuk (+) berdahak warna kuning
- Sesak nafas (+) - Batuk darah (-)
- Berdebar (-)
11. Sistem saluran cerna
- Kembung (-) - Mencret (-)
- Mual (-) - Tinja dempul (-)
- Muntah (-) - Tinja darah (-)
- Sukar BAB (+)
12. Saluran Kemih
- Disuria (-) - Kencing nanah (-)
- Poliuria (+) - Oliguria (-)
- Kencing batu (-) - Anuria (-)
- Hematuria (-) - Berbusa (-)
 13. Ekstremitas
- Kesemutan pada ujung jari tangan dan kaki.
- Pitting udem (-) - Nyeri sendi (-)
- Sianosis (-) - Pucat (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat minum OAT disangkal.
- Riwayat hipertensi tidak ada.
- Riwayat penyakit jantung tidak ada.
- Riwayat DM (+) tidak terkontrol sejak tahun 2013.
- Riwayat asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluarga yang minum OAT disangkal.

- Riwayat keluarga yang menderita hipertensi disangkal.
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung dan DM.
- Riwayat keluarga yang menderita asma disangkal.

Riwayat Pekerjaan, Sosial dan Kebiasaan

- Pasien adalah seorang pegawai di PT KAI.

- Pasien mempunyai kebiasaan merokok, minum kopi dan minum air teh.
- Paisen jarang berolahraga

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif
 Tanda- tanda vital :

Tekanan darah : 100 / 70 mmHg

Frekuensi nadi : 119 x/menit

Frekuensi nafas : 21 x/menit

 Suhu : 38C

Status gizi:

TB: 163 cm

BB: 50 kg

IMT : 18,86 kg/m² (normoweigh)

 Kulit
- Warna kulit sawo matang
- Turgor kulit normal
- Tidak ada sianosis
- Tidak ada ikterik

 Kepala
- Mata
Konjunctiva anemis : (-/ -)
Sclera ikterik : (-/-)
Pupil : bulat, isokor dengan diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
(+/+)
- Hidung
Dalam batas normal, Pernafasan cuping hidung (-), Septum deviasi (-), sekret (-)
- Mulut
Bibir kering (-) , lidah tidak hiperemis
- Telinga
Dalam batas normal, Nyeri ketok tragus(-), sekret (-)
- Leher
Tidak terdapat pembesaran KGB dan kelenjar tiroid
JVP 5-2 cm H2O

 Thoraks :
- Paru

Inspeksi : Asimetris: Statis: dinding dada kiri lebih flat dibandingkan

dinding dada kanan.

Dinamis: pergerakan dinding dada kiri sedikit

tertinggal dibandingkan dinding dada kanan.

Palpasi : Vokal fremitus meningkat pada lapang bawah paru kiri

Perkusi : Redup pada lapang bawah paru kiri

Auskultasi : Vesikuler, rhonki basah halus (-/+), wheezing (-/-), ekspirasi

memanjang (-/-).

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari linea midclavicularis sinistra RIC V.

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal.

Batas jantung kanan relatif : linea parasternalis dextra RIC IV

Batas jantung kanan absolut : linea sternalis dextra RIC IV

Batas jantung kiri : linea midclavicularis sinistra RIC IV

Auskultasi : Irama reguler BJ I dan BJ II normal, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen

Inspeksi : Perut tampak tidak membesar, venektasi (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Ginjal : Ballotement(-), CVA (-) kiri dan kanan.

 Hepar : tidak teraba.

Lien : tidak teraba.

Perkusi : Tympani, shifting dullnes (-),undulasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Ekstremitas
 Superior
 Inspeksi : Edema (-/-), sianosis (-/-), palmer eritem (-/-)
 Palpasi : Perabaan hangat, pulsasi arteri radialis kuat angkat
 Tes sensibilitas : Sensibilitas halus (+), sensibilitas kasar (+)

Reflek fisiologis Kanan Kiri

Biceps ++ ++

Triseps ++ ++

Brachioradialis ++ ++

Refleks patologis Kanan Kiri

Hoffman - -

Tromner - -

 Inferior
 Inspeksi : Edema (-/-) , sianosis (-/-), abses (+/+)
 Palpasi : Perabaan hangat, pulsasi A.Femoralis, A.Dorsalis pedis,
A.Tibialis posterior, dan A. Poplitea kuat angkat
 Tes sensibilitas : Sensibilitas halus (+), sensibilitas kasar (+)
 Reflek fisiologis Kanan Kiri

Patella ++ ++

Achilles ++ ++

Refleks patologis Kanan Kiri

Babinski - -

Gordon - -

Oppenheim - -

Chaddoks - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin Nilai Rujukan

Hemoglobin : 13,5 g/dL (13,00-18,00)
Hematokrit : 40,5 % (37,0 – 45,0)
Leukosit : 11.320 /uL (4000-11000)
Trombosit : 583.000 /uL (150.000-400.000)

Kimia Klinik Nilai Rujukan

Ureum : 21 mg/dl (20-50)
Kreatinin : 0,51 mg/dl (0,5-1,5)
Ad random : 384 mg% (< 180 mg%)

V. POINT-POINT DIAGNOSTIK
- Demam sejak 1 minggu SMRS
 - Batuk ± 3bulan SMRS, berdahak berwarna kuning, hilang timbul
- Sesak napas sejak 7 hari SMRS, tidak menciut
- Nafsu makan menurun dan disertai penurunan BB dari 65 kg menjadi 50 kg
- Badan terasa letih
- Keringat malam (+)
- Kesemutan pada ujung jari- jari tangan dan kaki
- Sering merasa haus
- Sering BAK
- Pemeriksaan fisik paru ditemukan dinding dada asimetris, fremitus taktil
meningkat pada lapang bawah paru kiri, perkusi redup pada lapang bawah
paru kiri, dan auskultasi ditemukan ronkhi pada lapang bawah paru kiri
- Pemeriksaan laboratorium : ad random : 384 mg%
- Pemeriksaan diagnostik dengan Xpert® MTB/RIF didapatkan MTB detected
medium.

VI. DIAGNOSIS KERJA

- TB paru kasus baru + DM tipe II tidak terkontrol normoweigh.

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Bronkopneumonia
- DM tipe I

VIII. PENATALAKSANAAN AWAL

Farmakologis :
- IVFD RL 24 jam/kolf

- Inj lantus 1 x7 unit

- Rifampisin 500mg 1 x1 (po)

- etambutol 750mg 1 x1 (po)

 - isoniazid 300 mg 1 x1 (po)

- pirazinamid 100 1 x1

- vitamin B6 1 x1 tab (po)

- curcuma 3 x1 tab (po).

- Non farmakologis :
- DD 1900 kalori.

IX. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen Thorax
Cek BTA sputum