I IL

A
E
NT I
DZ

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

SYEDZA SAINTIKA PADANG
DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN HAEMOGLOBIN
MAHASISWA PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN

Berilah nilai sesuai dengan langkah/ kegiatan yang dilakukan sebagai berikut :
2 : Memuaskan : Langkah atau kegiatan dilakukan sesuai dengan penuntun belajar
1 : Tidak Memuaskan : Tidak dapat melakukan langkah atau kegiatan sesuai dengan penuntun
belajar
0 : Tidak Mengerjakan : Langkah atau kegiatan tidak dilakukan selama penilaian

1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.

Nilai MAHASISWA
LANGKAH/ KEGIATAN
Max 1 2 3 4 5 6 7 8
Persiapan Alat
1. Sahli set 2
2. Jarum steril (lanset) dalam kom kecil 2
3. Kapas kering dan alkohol pada tempatnya 2
4. Spuit 3 cc/drop pipet 2
5. Bengkok 2
6. Aquadest 2
7. Handscone pada tempatnya 2
8. Kom berisi larutan klorin 0,5% 2
9. Handuk bersih dan kering 2
10. Buku catatan dan alat tulis 2
Jumlah 20
Prosedur Kerja
1. Jelaskan mengenai seluruh prosedur yang akan
2
dilakukan pada ibu.
2. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian 2
keringkan dengan handuk bersih dan kering.
3. Gunakan handscone sebagai alat pelindung diri. 2
4. Isi tabung sahli dengan HCl 1% sampai angka 2. 2
5. Tusuk ujung jari ibu dengan ujung jarum yang steril 2
(lanset).
Bersihkan darah yang pertama keluar dengan kapas
kering, tekan jari ibu dari pangkal ke ujung agar darah
dapat keluar dengan lancar.
6. Hisap darah sampai darah mencapai batas warna biru 2
pada tabung (20 mm) dengan menggunakan pipet yang
tersedia.
7. Masukkan darah ke dalam tabung sahli sampai semua 2
darah keluar dari pipet (dapat menggunakan spuit yang
berisi aquadest untuk disemprotkan ke dalam tabung
sahli).
8. Aduk HCl dan darah sampai benar-benar tercampur. 2
9. Masukkan aquadest tetes demi tetes ke dalam tabung 2
sahli, aduk kembali setelah ditetesi, sampai warnanya
sama dengan warna standar pada pembanding.

1
 I IL

A
E
NT I
DZ

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

SYEDZA SAINTIKA PADANG
10. Baca hasil pada tabung sahli. 2
11. Lepaskan handscone dan rendam dalam larutan klorin 2
0,5% selama 10 menit.
12. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian 2
keringkan dengan handuk bersih dan kering.
13. Lakukan pendokumentasian. 2
14. Jelaskan pada ibu mengenai hasil pemeriksaan yang 2
dilakukan.
Jumlah 28
Total 48
Nilai

Tanggal ujian

Paraf Penguji

Nilai : Total Nilai X 100%

48

Komentar Penguji :

1. ________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________________

Padang, ................................
Penguji,

_________________________

2
 I IL

A
E
NT I
DZ

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

SYEDZA SAINTIKA PADANG
DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN GLUKOSA URINE
MAHASISWA PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN

Berilah nilai sesuai dengan langkah/ kegiatan yang dilakukan sebagai berikut :
2 : Memuaskan : Langkah atau kegiatan dilakukan sesuai dengan penuntun belajar
1 : Tidak Memuaskan : Tidak dapat melakukan langkah atau kegiatan sesuai dengan penuntun
belajar
0 : Tidak Mengerjakan : Langkah atau kegiatan tidak dilakukan selama penilaian

1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.

Nilai MAHASISWA
LANGKAH/ KEGIATAN
Max 1 2 3 4 5 6 7 8
Persiapan Alat
1. Urine yang akan diperiksa 2
2. Tabung reaksi beserta rak 2
3. Pipet tetes 2
4. Lampu spritus 2
5. Larutan Benedict 2
6. Handscone pada tempatnya 2
7. Kom berisi larutan klorin 0,5% 2
8. Handuk bersih dan kering 2
9. Buku catatan dan alat tulis 2
Jumlah 18
Prosedur Kerja
1. Jelaskan mengenai seluruh prosedur yang akan dilakukan
2
pada ibu.
2. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian 2
keringkan dengan handuk bersih dan kering.
3. Gunakan handscone sebagai alat pelindung diri. 2
4. Isi 2 tabung reaksi dengan larutan benedict masing-
masing 2½ cc.
2
Tabung 1 sebagai tabung pemeriksaan, tabung 2 sebagai
pembanding.
5. Masukkan urine 4 tetes pada tabung pemeriksaan. 2
6. Panaskan tabung reaksi yang berisi urine diatas lampu 2
spritus berjarak 2-3 cm dari ujung lampu sampai larutan
mendidih.
Posisikan tabung sedikit miring agar larutan cepat
mendidih, dan menghindari tabung agar tidak pecah
karena terlalu lama panas.
7. Bandingkan dengan tabung reaksi pembanding. 2
8. Baca hasilnya : 2
- Biru/ biru keruh : (-)
- Biru kehijauan : (+)
- Hijau kekuningan : (++)
- Kuning kemerahan : (+++)
- Merah bata : (++++)
9. Lepaskan handscone dan rendam dalam larutan klorin 2

3
 I IL

A
E
NT I
DZ

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

SYEDZA SAINTIKA PADANG
0,5% selama 10 menit.
10. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian 2
keringkan dengan handuk bersih dan kering.
11. Lakukan pendokumentasian. 2
12. Jelaskan pada ibu mengenai hasil pemeriksaan yang 2
dilakukan.
Jumlah 24
Total 42
Nilai

Tanggal Ujian

Paraf Penguji

Nilai : Total Nilai X 100%

42

Komentar Penguji :

1. ________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________________

Padang, ................................
Penguji,

_________________________

4
 I IL

A
E
NT I
DZ

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

SYEDZA SAINTIKA PADANG
DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN PROTEIN URINE
MAHASISWA PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN

Berilah nilai sesuai dengan langkah/ kegiatan yang dilakukan sebagai berikut :
2 : Memuaskan : Langkah atau kegiatan dilakukan sesuai dengan penuntun belajar
1 : Tidak Memuaskan : Tidak dapat melakukan langkah atau kegiatan sesuai dengan penuntun
belajar
0 : Tidak Mengerjakan : Langkah atau kegiatan tidak dilakukan selama penilaian

1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.

Nilai MAHASISWA
LANGKAH/ KEGIATAN
Max 1 2 3 4 5 6 7 8
Persiapan Alat
1. Urine yang akan diperiksa 2
2. 2 buahTabung reaksi beserta rak 2
3. Pipet Tetes 2
4. Lampu spritus 2
5. Asam asetat 5% 2
6. Handscone pada tempatnya 2
7. Kom berisi larutan klorin 0,5% 2
8. Handuk bersih dan kering 2
9. Buku catatan dan alat tulis 2
Jumlah 18
Prosedur Kerja
1. Jelaskan mengenai seluruh prosedur yang akan
2
dilakukan pada ibu.
2. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian 2
keringkan dengan handuk bersih dan kering.
3. Gunakan handscone sebagai alat pelindung diri. 2
4. Isi tabung reaksi dengan urine sejumlah 2-3 cc. 2
5. Panaskan tabung reaksi yang berisi urine diatas lampu 2
spritus berjarak 2-3 cm dari ujung lampu sampai
mendidih.
Posisikan tabung sedikit miring agar urine cepat
mendidih, dan menghindari tabung agar tidak pecah
karena terlalu lama panas.
6. Jika urine terlihat keruh, tambahkan 4 tetes asam 2
asetat 5%.
7. Jika kekeruhan menghilang, hal ini menunjukkan tidak 2
ada hal yang signifikan dengan protein urine (protein
urine negatif).
8. Jika urine tetap keruh, panaskan urine kembali diatas 2
lampu spritus.
9. Jika urine tetap keruh, berarti ada protein urine bernilai
positif.
Catatan :
 Jernih : -
 Keruh ringan tanpa gumpalan atau butiran : +
 Keruh ada gumpalan/ butiran : ++

5
 I IL

A
E
NT I
DZ

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

SYEDZA SAINTIKA PADANG
 Keruh ada endapan halus/ gumpalan berkeping-
keping : +++
 Keruh ada gumpalan besar yang mengendap : +
+++

10. Lepaskan handscone dan rendam dalam larutan klorin 2

0,5% selama 10 menit.
11. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian 2
keringkan dengan handuk bersih dan kering.
12. Lakukan pendokumentasian. 2
13. Jelaskan pada ibu mengenai hasil pemeriksaan yang 2
dilakukan.
Jumlah 26
Total 44
Nilai

Tanggal Ujian

Paraf Penguji

Nilai : Total Nilai X 100%

44

Komentar Penguji :

1. ________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________________

Padang, ................................
Penguji,

_________________________