Asuhan Keperawatan di ICU / RR

1. Identitas Mahasiswa
Nama : Tri Widiyanti

NIM : 20350002

Tanggal Praktek : 26 April 2021

Tanggal pengkajian : 27 April 2021

2. Identitas Klien
Nama (inisial) : Tn. K Umur : 47 Tahun

No. MR : 158291 Jenis Kelamin : Laki - laki

Tanggal : 26 April 2021 Hari rawat ke- : 2

Agama : Islam Status : Menikah

Diagnosa Medis : Batu Ureter

3. Alasan masuk RS
Pada tanggal 26 April 2021 klien datang RS PBA dengan keluhan nyeri pinggang
sebelah kiri.

4. Alasan masuk ICU/IMC

Klien datang dari ruang ok pada tanggal 27 April 2021 post op dengan diagnosa batu
ureter dengan tingkat kesadaran composmentis.

5. Riwayat Penyakit sekarang

Pada saat pengkajian tanggal 27 april 2021 kesadaran umum klien composmentis
dengan nilai GCS 14 (E4 V5 M5) dan klien terpasang kateter dan terpasang nasal kanul
3 l/m dengan hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg N : 74x/m T : 36,0 ºc RR : 25x/m SpO2= 96%

6. Pengkajian Primer (Primary Survey)

1. Airway
Saat dilakukan pengkajian pada tangal 27 april 2021 didapatkan hasil pengkajian jalan
napas bersih tidak ada sumbatan, klien mengalami dispneu, tidak terdengar adanya
bunyi napas ronchi dan wheezing dan tidak ada jejas daerah dada.

2. Breathing
I : Simetris kiri-kanan, pengembangan/pergerakan dinding dada simetris, tidak
tampak adanya pembengkakan, tidak ada lesi, RR 25x/m, SpO2= 96%, dan
terpasang nasal kanul 3 l/m
P : Tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dinding
dada teraba
P : Sonor di kedua lapang paru.
A : Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan ronchi, wheezing.

3. Circulation
I : tidak terlihat ada jejas di thorax, abdomen dan femur
P : ekstremitas tangan dan kaki teraba hangat, turgor kulit lembab, CRT: <2 detik,
TD: 120/ 80 mmhg, N: 76x/menit

4. Disability
I : tingkat kesadaran composmentis GCS:14 E:4 V:5 M:5

7. Pengkajian fisik dan pengkajian umum (head to toe atau pengkajian per sistem)
a. Kepala dan Leher:
- Kepala: Bentuk simetris, rambut berwara hitam dan sudah beruban, tidak
ada nyeri kepala
- Penglihatan: Skelera anikterik, konjungtiva ananemis, bentuk pupil isokor
(3mm/3mm), ada reflex cahaya, tidak ada edema
- Pendengaran: Tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada inflamasi, tidak ada
nyeri.

- Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada riwayat sinusitis,
 tidak ada epitaksis
- Tenggorokan dan mulut: Jumlah gigi lengkap, tidak ada caries, klien tidak
menggunakan gigi palsu, lidah tampak kotor, mukosa kering, tidak ada
tonsilitis, faring merah muda
- Kelenjar leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, vena
jugularis teraba normal, tidak ada kaku kuduk

b. Kardiovaskuler
I : dada simetris, Ictus cordis tidak terlihat
P : tidak terjadi distensi vena jugularis, tidak ada nyeri tekan
P : BJ 1 & 2 (BJ 1 = Lup (saat kontraksi) BJ 2= Dup (saat relaksasi))
A : bunyi jantung normal, irama jantung reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan

c. Neurologis dan sensoris

Klien masih merasakan nyeri di lokasi operasi yang telah dilakukan, penglihatan
klien masih normal, penciuman klien normal, dan tidak ada nyeri tekan pada bagian
tubuh klien selain pada luka operasi.

d. Gastrointestinal
I : bentuk simetris, warna kulit rata dengan warna kulit lainnya, tidak ada edema dan
lesi
A : bising usus peristaltik 16x/m
P : suara tympani
P : tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen

Klien mengatakan untuk BAB 1x dalam sehari dengan konsistensi lunak, berwarna
coklat muda, setelah dirawat di rumah sakit klien mengatakan belum BAB. Keadaan
rongga mulut klien bersih, mukosa bibir lembab, gigi klien berwarna kekuningan
karna klien merokok.

e. Muskuloskeletal
 Klien mengalami kelemahan otot dan sulit bergerak pada ekstremitas bawah post
operasi dan untuk ekstremitas atas klien normal karena bisa digerakkan secara bebas
tanpa ada rasa nyeri. Klien tidak mengalami fraktur.
5555 5555
4444 4444

f. Genitourinaria
Klien mengatakan sebelum dirawat dirumah sakit BAK 5-6x dalam sehari, selama
post operasi klien terpasang douwer kateter ukuran 16, dengan urine berwarna
kuning kemerahan, terjadi retensi urine.

g. Integumen
Pada saat dilakukan pengkajian didapat hasil turgor kulit klien elastis, warna kulit
sawo matang dengan merata, tidak ada lesi dan edema.

h. Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan klien tidak memiliki riwayat diabetes
militus.

i. Psikososial
Keluarga klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga, masyarakat dan teman
dilingkungannya baik. Klien menerima sakit yang di alami saat ini dan klien
berharap untuk segera sembuh setelah dilakukan operasi agar klien bisa segera
pulang kerumah dan beraktivitas kemblai seperti sebelum dirawat dirumah sakit.

j. Istirahat tidur
Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur ± 8 jam dalam sehari, setelah dirawat
dirumah sakit klien mengatakan sulit dan kurang tidur karena nyeri pinggang yang
hilang timbul klien mengatakan dalam sehari ± 4 jam.
k. Nutrisi
Klien mengatakan makan 3xsehari dengan ½porsi makan (10 sendok), untuk minum
klien mengatakan dalam sehari hanya minum 5 – 6 gelas (±1200cc). Klien tidak
memiliki alergi makanan dan minuman.
 Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 26 April 2021
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Hemoglobin 14,7 Lk.14-18 Wn.12-16 gr/dl
Leukosit 5.800 4.500-10.700 ul
Hit.jenis leukosit bisofil 0 0-1 %
Hit.jenis leukosit esinofil 0 0-3 %
Hit.jenis leukosit batang 1 2-6 %
Hit.jenis leukosit segmen 75 50-70 %
Hit.jenis leukosit limfosit 20 20-40 %
Hit.jenis leukosit monosit 4 2-8 %
Eritrosit 5,1 Lk.4,6-6,2 Wn.4,2-6,4 10^6/ul
Hematokrit 45 Lk.50-54 Wn.38-47 %
Trombosit 198.000 159.000-400.000 ul
MCV 88 80-96 fl
MCH 29 27-31 pg
MCHC 33 32-36 g/dl
CT (massa pembekuan) 13 9-15 menit
BT (masa perdarahan) 3 1-7 menit

IMUNOLOGI
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan
HBsAg Non Reaktif (-) Non Reaktif (-)
SARS-CoV Negative (-) Negative (-)
Antigen

KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan
Gula Darah 109 < 200 mg/dl
Sewaktu 23 10-50 mg/dl
Urea 0,8 Lk.0,6-1,1 Wn.0,5-0,9 mg/dl
Creatinine 145 135-145 nmol/l
Natrium 3,8 3,5-5,5 nmol/l
Kalium 98 96-106 nmol/l
Chloride

8. Monitoring tiap jam (form monitoring)

 Pukul 12.11 WIB
- Klien keluar dari ruang operasi
- Pemasangan oksigen klien (3 l/m)
- Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg
SpO2 : 97%
N : 74 x/m
- Kesadaran composmentis

Pukul 12.40 WIB

- Klien terpasangan oksigen (3 l/m)
- Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg
SpO2 : 99%
N : 78x/m
- Kesadaran composmentis
Observasi dihentikan klien dipindahkan keruang rawat inap

9. Terapi/program medis
Ceftriaxone 1gr pre op

10. Analisa data

No Data Fokus Etiologi Problem
1. Ds : Intake nutrisi tidak adequat Intoleransi
Klien mengatakan mengalami ↓ aktivitas
kelemahan otot dan sulit bergerak Energi dalam tubuh berkurang
pada ekstremitas bawah post ↓
operasi Kompenbsasi tubuh
Do : menggunakan energi cadangan
- Klien lemas dan pucat dalam tubuh
5 5 ↓
4 4 Kelemahan otot
2. Ds : Agen cidera fisik Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri
 pinggang disebelah kiri
- Klien mengatakan tidak ada
nyeri tekan pada perutnya
Do :
- Klien meringis menahan nyeri
- Skala : 7

11. Prioritas Diagnosa Keperawatan

- Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
- Intoleransi aktivitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
12. Perencaanaan Keperawatan

No diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention

1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindak keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
cidera fisik selama 1x2 jam diharapkan nyeri termasuk lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, dan
klien berkurang kualitas.
Kriteria Hasil : 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
- Skala nyeri 0 3. Monitor vital sign.
- Klien mengatakan nyeri 4. Ajarkan teknik relaksasi (Tarik nafas dalam).
berkurang
- Klien nyaman dan tenang.

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindak keperawatan 1. Pantau kemampuan klien dalam melakukan
berhubungan dengan selama 1x2 jam diharapkan klien mampu aktivitas sehari-hari
kelemahan beraktivitas secara mandiri. 2. Bantu klien dalam melakukan pemenuhan
Kriteria Hasil : kebutuhan sehari-hari
- Klien dapat memenuhi kebutuhan 3. Anjurkan klien untuk ikut serta dalam tindakan
secara mandiri pemulihan kesehatan klien

- Klien dapat ikut serta dalam proses

pengobatan

7. Implementasi Keperawatan
 Jam tindakan Nomor diagnosa Tindakan Evaluasi tindakan
12.30 1 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Klien masih merasakan nyeri pada
termasuk lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, pinggang dengan skala nyeri 7, nyeri
dan kualitas. dirasakan klien seperti di tusuk- tusuk
2. Observasi reaksi non verbal dari dan nyeri hilang timbul
ketidaknyamanan. 2. TTV klien TD: 120/80 N : 78 x/m SpO2 :
3. Monitor vital sign. 97% RR : 25x/m
4. Ajarkan teknik relaksasi (Tarik nafas dalam). 3. Klien bisa melakukan teknik tarik napas
dalam saat neri timbul
12.45 2 1. Pantau kemampuan klien dalam melakukan 1. Klien masih mengalami kelemahan otot
aktivitas sehari-hari dan sulit untuk menggerakkan pada
2. Bantu klien dalam melakukan pemenuhan ekstremitas bawah
kebutuhan sehari-hari 2. Klien belum mampu melakukan aktivitas
3. Anjurkan klien untuk ikut serta dalam tindakan secara mandiri, klien membutuhkan
pemulihan kesehatan klien bantuan dari perawat maupun keluarga

1. Evaluasi keperawatan
No DX Respon Subjektif Respon Objektif Analisa Masalah Rencana Selanjutnya
1 Klien mengakatan nyeri - Skala nyeri 7 Masalah belum 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
pada pinggang, nyeri yang - TTV klien TD: 120/80 N : teratasi komprehensif termasuk lokasi,
dirasakan klien seperti di 78 x/m SpO2 : 96% RR : karateristik, durasi, frekuensi, dan
tusuk- tusuk dan nyeri 25x/m kualitas.
hilang timbul - Klien mampu melakukan 2. Observasi reaksi non verbal dari
teknik tarik naas dalam saat ketidaknyamanan.
timbul nyeri 3. Monitor vital sign.

2 Klien mengatakan masih Aktivitas klien dibantu perawat Masalah belum 1. Pantau kemampuan klien dalam
mengalami kelemahan otot dan keluarga teratasi melakukan aktivitas sehari-hari
dan sulit untuk 2. Bantu klien dalam melakukan
menggerakkan pada pemenuhan kebutuhan sehari-hari
ekstremitas bawah 3. Anjurkan klien untuk ikut serta
dalam tindakan pemulihan
kesehatan klien
4. Lanjutkan perawatam klien di
ruang rawat inap
 Lembar Konsul

No Hari/Tangal Keterangan Paraf