ASUHAN KEPERAWATAN

COLIC RENAL DI RUANG YUDHA RS. CIREMAI

KOTA CIREBON
2021

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Program Profesi Ners Stase Manajemen Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kuningan

Dosen Pembimbing
TIM

Oleh:
MASLIKAH
JNR0200112

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
KUNINGAN
2020 – 2021
Pada Tn : Tn. R
Diruang : YUDHA
Dengan : COLIC RENAL

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin :L
Pendidikan : Tamat SMU
Pekerjaan : Pegawai swasta
Status marital :
Tanggal masuk : 14-03-2021
Tanggal pengkajian : 15-03-2021
Diagnosis medis : Colic renal
No medrek : 104297

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Sdr. Y
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin :L
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Block ahad RT.003/004 DS. PALABUAN
KEC.SUKAHAJI MAJALENGKA
B. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan, menjalar sampai keperut kanan dan
menjalar sampai kepangkal paha, pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, dan mual, keluhan
dirasakan sejak kemarin
C. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)
P : peningkatan nyeri pada daerah abdomen
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk pada daerah abdomen
R: nyeri bagian perut kanan
S: skala nyeri 5
T: nyeri terasa terus-menerus
D. Riwayat kesehatan terdahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit apapun
E. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak memiliki riwayat penyakit keturunan ataupun menular
F. Kebutuhan dasar
1. Oksigenasi
Tidak terpasang alat bantu pernapasan dan pernapasan normal 20x/menit
2. Cairan dan elektrolite
Terlihat kurang adanya masukan cairan
3. Nutrisi
Pasien mengalami penurunan nafsu makan karena mengatakan nyeri pada abdomen dan
mual saat makan
4. Eliminasi
Pasien mengatakan BAK sedikit dan mengeluh selalu susah
5. Rasa nyaman dan kebersihan diri
Pasien mengatakan kurang nyaman dari penyakit yang dideritanya
6. Aktifitas dan istirahat
Pasien mengatakan mengalami gangguan aktivitas karena kelemahan fisik dan
mengalami gangguan pola tidur
7. Keselamatan dan keamanan
Pasien mengatakan keamaan dan keselamatan dirinya terpenuhui dengan baik
 8. Peran seksual
Tidak terkaji
9. Psikososial
Pasien mengatakan dalam pengobatan selalu ada dukungan dari keluarga denga baik
supaya cepat sembuh

G. Pemeriksaan fisik
1. Penampilan umum
Keadaan umum sedang nampak lemah
2. Tanda-tanda vital
TD : 125/78 mmHg
R : 20x/menit
N : 83x/menit
S : 36C
3. Kepala dan wajah
Simetris, tidak ada lesi, rambut kering, tidak ada benjolan wajah normal sama dengan
bagian tubuh lain
4. Mata
Konjungtiva merah muda, sklera tampak putih, pupil berwarna hitam kedua mata
bergerak secara bersamaan
5. Telinga
Normal, bentuk dan ukuran telinga sama (simetris), fungsi pendengaran baik setiap
ditanya mendengar dan menjawab tidak ada serumen
6. Hidung
Normal, tidak ada lesi, tidak ada secret fungsi penciuman baik dan normal
7. Mulut dan kerongkongan
Mulut bersih dan Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan
8. Leher
Normal bentuk simetris tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk
(dapat menggerakan kepala dari sisi kesisi)
9. Dada
 Normal simetris, tidak ada nyeri tekan
10. Jantung dan paru-paru
Pergerakan dinding dada normal, suara normal veskuler, respirasi 20x/menit
11. Abdomen
Simetris tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan pada abdomen
12. Ginjal
Adanya Penekanan pada saraf-saraf di ginjal yang mengakibatkan nyeri
13. Ekstremitas
Ekstremias dalam keadaan normal
14. Punggung
Tidak terkaji
15. Rektum
Tidak ada gangguan
16. Genetalia
Tidak ada gangguan

H. Masalah gangguan system

1. System pernapasan
Tidak ada masalah pada sistem pernapasan dan terlihat normal
2. System cardiovaskuler
Tidak ada masalah pada sistem cardovaskuler dan terlihat normal
3. System pencernaan
Tidak ada masalah pada sistem pencernaan dan terlihat normal
4. System persyarafan
Tidak ada masalah pada sistem persyarafan dan telihat normal
5. System perkemihan
Terdapat bercakdarah pada saat berkemih
6. System muskulokeletal
Tidak ada masalah pada sistem muskulokeletal dan terlihat normal
7. System endokrin
Tidak ada masalah pada sistem endrokin
8. System integument
Tidak ada masalah pada sistem integumen dan terlihat normal
9. System pengindraan
Tidak ada masalah pada sistem pengindraan dan terlihat normal
 I. Pemeriksaan penunjang
No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1. Uric Acid Kimia (laboratorium) 6,96mg/dl 3,5-7,2 mg/dl

J. Terapi dan penatalaksana medis

1) Analgesik untuk mengatasi nyeri.
2) Allopurinol untuk batu asam urat.

K. Analisis data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Faktor penyebab Nyeri
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang
kanan, menjalar sampai keperut kanan dan Penekanan pada saraf-saraf di ginjal
menjalar sampai kepangkal paha, pasien juga
mengeluh nyeri ulu hati, dan mual, keluhan Merangsang pengeluaran zat pirogen bradikinin,
dirasakan sejak kemarin serotinin dan progtaglandin
DO :
P : peningkatan nyeri pada daerah abdomen Implus disampai ke SSP bagian korteks serebri
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk pada daerah
abdomen
R: nyeri bagian perut kanan Thalamus
 S: skala nyeri 5
T: nyeri terasa terus-menerus Nyeri dipersepsikan
TD : 125/78 mmHg
R : 20x/menit
N : 83x/menit
S : 36C

2. DS : Intasi asam Pd selaput lendir Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari

Pasien mengatakan mengalami penurunan kebutuhan tubuh
nafsu makan karena mengatakan nyeri pada Nafsu makan menurun
abdomen dan mual saat makan
Gangguan nutrisi
DO :
TD : 125/78 mmHg
R : 20x/menit
N : 83x/menit
S : 36C

3. DS : Intake nutrisi tidak adekuat Intoleransi Aktivitas

Pasien mengatakan tidak ammpu melakukan
aktivitas Energi dalam tubuh berkurang
 DO :
Pasien nampak lemah Kompenbsasi tubuh menggunakan energi
TD : 125/78 mmHg cadangan dalam tubuh
R : 20x/menit
N : 83x/menit Kelemahan otot
S : 36C

L. Prioritas diagnosis keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (D.0077)
2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dengan nyeri abdomen (D.0019)
3. Intoleransi Aktivitas dengan nyeri dan kelemahan otot (D.0056)

M. Nursing care plan

N DIAGNOSIS KEPERAWATAN PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens
Tingkat nyeri menurun
cedera biologis (D.0077)
(L.08066)
1. Fungsi gastrointestinal
membaik
2. Control nyeri membaik
3. Mobilitas fisik membaik
4. Penyembuhan luka membaik
5. Pola tidur membaik
6. Status kenyamanan membaik
2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang Status nutrisi membaik
dari kebutuhan tubuh berhubungan (L.03030)
Manajemen Nyeri (I. 08238) 1. Mengetahui keadaan umum
klien
Observasi
2. Meningkatkan koping klien
1. Lokasi, karakteristik, durasi, dalam mengatasi nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas 3. Untuk mengetahui lokasi nyeri,
nyeri skala, dan itensitasnya
2. Identifikasi skala nyeri 4. Untuk mengurngi nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non Analgetik berfungsi untuk
verbal mengurangi nyeri
Terapeutik
1. Control lingkungan
yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
2. Fasilitasi istirahat
dan tidur
3. Pertimbangkan
jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
1. Mengidentifikasi keefektifan
Manajemen Nutrisi (I.03119)
intervensi yang diberikan
 dengan dengan nyeri abdomen 1. Porsi makan yang habiskan 2. Mengidentifikasi pengaruh
Observasi
(D.0019) meningkat mual terhadap kualitas hidup
1. Identifikasi status nutris
2. Nyeri abodomen menurun pasien
2. Identifikasi makanan yang
3. Nafsu makan membaik 3. Memenuhui kebutuhan nutrisi
disukai
pasien dan mencegah mual
3. Monitor asupan makanan
4. Membantu mengurangi efek
mual dan mencegah mual
3. Intoleransi Aktivitas dengan nyeri dan Toleransi aktivitas meningkat Manajemen energi (I.05176) 1. Mengidentifikasi keefektifan
kelemahan otot (D.0056) (L.05047) Observasi intervensi yang diberikan
1. Kemudahan dalam melakukan 1. Monitor pola dan jam tidur 2. Mengidentifikasi intoleransi
aktivitas sehari-hari meningkat 2. Monitor lokasi dan ketidak aktivitas terhadap kualitas
2. Perasaaan lemah menurun nyamanan selama melakukan hidup pasien
3. Keluhan lelah menurun aktivitas 3. Memenuhui kebutuhan
aktivitas mencegah intoleransi
aktivitas

N. Implementasi
N TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
O
1. 15-03-2021 Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera Manajemen Nyeri (I. 08238)
biologis (D.0077) Observasi
1. Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respon nyeri non verbal

Terapeutik
1. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)

2. Fasilitasi istirahat dan tidur

3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi

meredakan nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

2. 15-03-2021 Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari

Manajemen Nutrisi (I.03119)
kebutuhan tubuh berhubungan dengan dengan
Observasi
nyeri abdomen (D.0019)
1. Identifikasi status nutris
2. Identifikasi makanan yang disukai
3. Monitor asupan makanan
3. 15-03-2021 Intoleransi Aktivitas dengan nyeri dan Manajemen energi (I.05176)
kelemahan otot (D.0056) Observasi
1. Monitor pola dan jam tidur
2. Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan aktivitas

4. 16-03-2021 Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera Manajemen Nyeri (I. 08238)
biologis (D.0077) Observasi
1. Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respon nyeri non verbal

Terapeutik
1. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu

ruangan, pencahayaan, kebisingan)

2. Fasilitasi istirahat dan tidur

3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi

meredakan nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
5. 16-03-2021 Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari
Manajemen Nutrisi (I.03119)
kebutuhan tubuh berhubungan dengan dengan
Observasi
nyeri abdomen (D.0019)
1. Identifikasi status nutris
2. Identifikasi makanan yang disukai
3. Monitor asupan makanan

6. 16-03-2021 Intoleransi Aktivitas dengan nyeri dan Manajemen energi (I.05176)

kelemahan otot (D.0056) Observasi
1. Monitor pola dan jam tidur
2. Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan aktivitas

O. Catatan perkembangan
Nama klien : Tn.R
 Diagnosis medis : Colic Renal
Ruangan : Yudha
NO TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1. 15-03-2021 Nyeri akut berhubungan dengan agens S : Maslikah
cedera biologis (D.0077) Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan, menjalar
sampai keperut kanan dan menjalar sampai kepangkal paha, pasien
juga mengeluh nyeri ulu hati, dan mual, keluhan dirasakan sejak
kemarin
O:
P : peningkatan nyeri pada daerah abdomen
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk pada daerah abdomen
R: nyeri bagian perut kanan
S: skala nyeri 5
T: nyeri terasa terus-menerus
TD : 125/78 mmHg
R : 20x/menit
N : 83x/menit
S : 36C
A:
Nyeri
P:
1. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
2. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
 I:
Pasien dapat mengontrol nyerinya
E:
Pasien belum mampu mengontrol nyerinya
R:
Pertahankan Intervensi
2. 15-03-2021 Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari S : Maslikah
kebutuhan tubuh berhubungan dengan Pasien mengeluh mual/ nafsu makan berkurang
dengan nyeri abdomen (D.0019) O:
Porsi makan habis ½ porsi
A:
Defisit nutrisi/ kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
P:
1. Identifikasi makanan yang disukai
2. Monitor asupan makanan
I:
Pasien dapat menghabiskan makanan dan tidak ada mual
E:
Pasien belum dapat menghabiskan makanan dan masih ada mual
R:
Pertahankan Intervensi
3. 15-03-2021 Intoleransi Aktivitas dengan nyeri dan S : Maslikah
kelemahan otot (D.0056) Pasien mengatakan lemas
 O:
Pasien terlihat berbaring dibed terus- menerus/ aktivitas dibantu
sebagian
A:
Intoleransi aktivitas
P:
1. Identifikasi pengaturan aktivitas dan istirahat
I:
Pasien dapat beraktivitas normal seperti biasa
E:
Pasien belum bisa beraktivitas secara mandiri/ dibantu sebagian
R:
Pertahankan Intervensi
4. 16-03-2021 Nyeri akut berhubungan dengan agens S : Maslikah
cedera biologis (D.0077) Pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
Skala nyeri 2
TD : 130/70 mmHg
R : 20x/menit
N : 88x/menit
S : 36C
A:
Nyeri teratasi
 P:
1. Pasien dapat melakukan teknik relaksasi napas dalam jika
nyeri timbul
2. Wajah pasien terlihat rileks

I:
Pasien dapat mengontrol nyerinya
E:
Pasien belum mampu mengontrol nyerinya dengan latihan napas
dalam
R:
Pertahankan Intervensi
5. 16-03-2021 Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari S : Maslikah
kebutuhan tubuh berhubungan dengan Pasien mengatakan mual sudah berkurang/ nafsu makan sedikit
dengan nyeri abdomen (D.0019) meningkat
O:
Porsi makan habis
A:
Defisit nutrisi/ kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi
P:
Pasien dapat mengetahui makanan yang baik dan benar
I:
Pasien dapat menghabiskan makanan dan tidak ada mual
 E:
Pasien dapat menghabisikan makanan dan mengetahui tentang
jadwal makan yang baik dan benar
R:
Pertahankan Intervensi
6. 16-03-2021 Intoleransi Aktivitas dengan nyeri dan S : Maslikah
kelemahan otot (D.0056) Pasien mengatakan sudah tidak lagi lemas
O:
Pasien terlihat beraktivitas sendiri
A:
Intoleransi aktivitas teratasi
P:
1. Pasien dapat beraktivitas sesuai kemampuan
I:
Pasien dapat beraktivitas normal seperti biasa / mandiri
E:
Pasien dapat beraktivitas tanpa bantuan keluarga
R:
Pertahankan Intervensi