LAPORAN KEPALA RUANGAN

DI RUANG YASMIN B INSTALASI RAWAT INAP D

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Manajemen Keperawatan

OLEH :
INDRA FRANAJAYA KK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2016
 LAPORAN KEPALA RUANGAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Manajemen Keperawatan

LAPORAN KEPALA RUANGAN

Ruang YASMIN B Instalasi rawat Inap D RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang
Selasa, 4 Januari 2016

Nama : INDRA FRANAJAYA KK

1. Lingkungan Fisik
Ruang Yasmin B mempunyai 7 ruang rawat inap Perempuan diantaranya :
 Kamar 1, 2 dan 4 kamar Non Infeksi
 Kamar 5 dan 6 kamar Infeksi
 Kamar 3 kamar khusus pasien Ganggren
 Kamar kamar 6 bed 4-8 dan kamar 7 pasien bedah
Kamar 1 dengan jumlah pasien 6 orang yaitu :
Bed 1.1 -
Bed 1.2 Ny.C
Bed 1.3 Ny.D
Bed 1.4 -
Bed 1.5 Ny.G
Bed 1.6 Ny.R
Bed 1.7 Ny.T
Bed 1.8 Ny.U
Kamar 2 dengan jumlah pasien 8 orang yaitu :
Bed 2.1 Ny.H
Bed 2.2 Ny.R
Bed 2.3 Ny.T
Bed 2 4 Ny.A
Bed 2.5 Ny.K
Bed 2.6 Ny.K
Bed 2.7 Ny.L
Bed 2.8 Ny.B
Kamar 3 dengan jumlah pasien 8 orang yaitu :
Bed 3.1 Ny.R
Bed 3.2 Ny.E
Bed 3.3 Ny.D
Bed 3.4 Ny.W
Bed 3.5 Ny.Q
Bed 3.6 Ny.T
Bed 3.7 Ny.M
Bed 3.8 Ny.U
Kamar 4 dengan jumlah pasien 7 orang yaitu :
Bed 4.1 Ny.E
Bed 4.2 Ny.G
Bed 4.3 Ny.H
Bed 4.4 Ny.R
Bed 4.5 Ny.T
Bed 4.6 -
Bed 4.7 Ny.F
Bed 4.8 Ny.R
Kamar 5 dengan jumlah pasien 8 orang yaitu :
Bed 5.1 Ny.E
Bed 5.2 Ny.R
Bed 5.3 Ny.T
Bed 5.4 Ny.G
Bed 5.5 Ny.U
Bed 5.6 Ny.J
Bed 5.7 Ny.K
Bed 5.8 Ny.W
Kamar 6 dengan jumlah pasien 4 orang yaitu :
Bed 6.1 Ny.W
Bed 6.2 Ny.Y
Bed 6.3 Ny.T
Bed 6.4 Ny.B
2. Sarana dan Prasarana
Kebutuhan minimal luas ruangan pada ruang rawat inap

Nama Ruang Luas Satuan

1 Ruang perawatan:
VIP 18 m2/tempat tidur
Kelas I 12 m2/tempat tidur
Kelas II 10 m2/tempat tidur
Kelas III 7,2 m2/tempat tidur
2 Ruang pos perawat 20 m2
3 Ruang konsultasi 12 m2
4 Ruang tindakan 24 m2
5 Ruang administrasi 9 m2
6 Ruang dokter 20 m2
7 Ruang perawat 20 m2
8 Ruang ganti/locker 9 m2
9 Ruang kepala rawat inap 12 m2
10 Ruang linen bersih 18 m2
11 Ruang linen kotor 9 m2
12 Spoelhoek 9 m2
13 Kamar mandi 25 m2
14 Pantri 9 m2
15 Ruang janitor.service 9 m2
16 Gudang bersih 18 m2
17 Gudang kotor 18 m2

Ruang rawat inap Yasmin B merupakan ruang rawat inap penyakit dalam
khusus wanita yang terdiri dari 7 ruangan rawat inap penyakit dalam dengan
kapasitas tempat tidur 42 pasien, dengan rincian tempat tidur sebagai berikut:
a. Kamar 1
Terdiri dari 8 tempat tidur dengan fasilitas 8 narkase, 6 regulator O2 dinding, 2
kamar mandi 2 kipas angin dalam keadaan baik
b. Kamar 2
Terdiri dari 8 tempat tidur dengan fasilitas 8 narkase, 6 regulator O2 dinding, 2
kamar mandi, 2 kipas angin dalam keadaan baik
c. Kamar 3
Terdiri dari 8 tempat tidur dengan fasilitas 8 narkase, 6 regulator O2 dinding, 2
kamar mandi, 2 kipas angin dalam keadaan baik
d. Kamar 4
 Terdiri dari 8 tempat tidur dengan fasilitas 8 narkase, 6 regulator O2 dinding, 2
kamar mandi, 2 kipas angin dalam keadaan baik
e. Kamar 5
Terdiri dari 8 tempat tidur dengan fasilitas 8 narkase, 6 regulator O2 dinding, 2
kamar mandi, 2 kipas angin dalam keadaan baik
f. Kamar 6
Terdiri dari 8 tempat tidur dengan fasilitas 8 narkase, 6 regulator O2 dinding, 2
kamar mandi, 2 kipas angin dalam keadaan baik
g. Kamar 7
Terdiri dari 8 tempat tidur dengan fasilitas 8 narkase, 6 regulator O2 dinding, 2
kamar mandi, 2 kipas angin
h. 1 buah emegency troli

3. Pengaturan Shift
Dinas pagi
Kepala Ruangan : Indra Frana Jaya kk
Katim I/PA I : Julius
Katim II/PA II :Merydona
PP : Dewi Marini
Katim III/PA III : Rahmat Kurniawan
PP : Mawaddah Yuspita

Dinas Sore
Katim I/PA I : Elmizar
Katim II/PA II : Mifta husada
Katim II/PA II : Amelia

Dinas Malam
Katim I/PA I : Julius
Katim II/PA II : Rahmat Kurniawan
Katim II/PA II : Mifta Husadah

Dinas Libur
 Desi Hari Susanti
Inggit Mutia
Rien Sari Wulandari

4. Kondisi Klien Secara Umum

TIM 1
Terdiri dari kamar 1 dan 2. Di kamar 1 jumlah pasien saat ini ada 6 orang perempuan.
Ny. C dan Ny .D selesai diambil darah dan beberapa orang orang lainnya dalam keadaan
perbaikan.Semua pasien semakin membaik. Perawat penanggung jawab disetiap ruangan
selalu memeriksa keadaan pasien. Terapi oral dan injeksi yang didapatkan oleh pasien
berdasarkan hasil kolaborasi telah diberikan. Observasi TTV dan keadaan umum pasien
dilakukan setiap pergantian shift. Di kamar 2 ada 8 pasien semuanya dalam tahap
pemulihan.

TIM 2
Terdiri dari kamar 4 dan kamar 5. Di kamar 4 jumlah pasien saat ini ada 7 orang
pasien perempuan Ny E keadaannya menurun pasien sesak terpasang O2 sungkup 10
liter/menit, Ny.G selesai rontgen jam 11.00, Ny.H selesai konsul poli mata dan beberapa
orang orang lainnya dalam keadaan perbaikan.Semua pasien semakin membaik. Perawat
penanggung jawab disetiap ruangan selalu memeriksa keadaan pasien. Terapi oral dan
injeksi yang didapatkan oleh pasien berdasarkan hasil kolaborasi telah diberikan.
Observasi TTV dan keadaan umum pasien dilakukan setiap pergantian shift. Di kamar 5
pasien semuanya dalam tahap pemulihan, Ny E selesai konsul THT, NY R dan Ny T
selesai dilakukan pemeriksaan darah rutin dan darah kimia.

TIM 3
Terdiri dari kamar 3 dan kamar 6. Di kamar 3 Ny R, Ny. E, Ny.D, Ny.T, Ny.Y dan
Ny U selesai ganti perban pada luka gangrene. jumlah pasien dikamar 3 saat ini ada 8
orang perempuan dan beberapa orang lainnya dalam keadaan perbaikan.Semua pasien
semakin membaik. Perawat penanggung jawab disetiap ruangan selalu memeriksa keadaan
pasien. Terapi oral dan injeksi yang didapatkan oleh pasien berdasarkan hasil kolaborasi
telah diberikan. Observasi TTV dan keadaan umum pasien dilakukan setiap pergantian
shift. Di kamar 6 pasien semuanya dalam tahap pemulihan dengan terpasang IVFD RL
dan NACL.

LAPORAN PERAWAT PRIMER

DI RUANG YASMIN A INSTALASI RAWAT INAP D
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2016
 PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Manajemen Keperawatan

OLEH :
INDRA FRANAJAYA KK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2016

LAPORAN PERAWAT PRIMER

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Manajemen Keperawatan

LAPORAN PERAWAT PRIMER

Ruang YASMIN A Instalasi Rawat Inap D RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang
 28 DESEMBER 2015

Nama : Indra franajaya kk

1. Kamar 3 Bed 1
a. Nama Pasien : Ny. G
b. Diagnosa Medis : DM TIPE II
c. Diagnosa Keperawatan
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan luka gangrene, kerusakan
neuromusular
d. Masalah Keperawatan
Gangguan mobilitas fisik
e. Rencana Tindakan Keperawatan
Gangguan Mempertahankan - Kaji kekuatan - Menentukan
mobilitas fungsi tubuh dengan otot pasien perkembangan/
fisik tidak ada munculnya kembali
berhubungan komplikasi tanda yang
dengan luka (kontraktur, menghambat
gangren, dekubitus) tercapainya
kerusakan tujuan/harapan pasien
neuromuskul
er - Kaji turgor, - Memantau area tertekan
integritas , karena keterbatasan
warna kulit dan gerak yang dapat
tanda-tanda menimbulkan
dekubitus pasien komplikasi lain

- Mempertahankan
- Berikan latihan eksremitas dalam
ROM pasif posisi fisilogis,
setiap 6 jam mencegah kontraktur
dan kehilangan fungsi
sendi

- Menurunkan demam
- Kolaborasi secara signifikan
dalam
pemberian
paracetamol
Flash
- Mempertahankan
- Berikan posisi eksremitas dalam
miring kanan posisi fisilogis,
miring kiri mencegah kontraktur
 (mika-miki) dan kehilangan fungsi
setiap 2 jam sendi

- Menstimulasi sirkulasi,
- Berikan meningkatkan tonus
bantalan pada otot dan meningkatkan
eksremitas dan mobilisasi sendi.
persendian
dengan bantal
setiap 4 jam
sekali - Memaksimalkan kerja
otot dengan berlatih
- Kolaborasi bersama ahli
dengan ahli fisioterapis untuk
fisioterapi memantau
perkembangan pasien

2. Kamar 3 Bed 2
a. Nama Pasien : Ny.R
b. Diagnosa Medis : Dm type 2 dan ganggren
c. Diagnosa Keperawatan
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan luka ganggren
d. Masalah Keperawatan
Gangguan mobilitas fisik

e. Rencana Tindakan Keperawatan

Gangguan Mempertahankan - Kaji kekuatan - Menentukan
mobilitas fungsi tubuh dengan otot pasien perkembangan/
fisik tidak ada munculnya kembali
berhubungan komplikasi tanda yang
dengan luka (kontraktur, menghambat
gangren, dekubitus) tercapainya
kerusakan tujuan/harapan pasien
neuromuskul
 er - Kaji turgor, - Memantau area tertekan
integritas , karena keterbatasan
warna kulit dan gerak yang dapat
tanda-tanda menimbulkan
dekubitus pasien komplikasi lain

- Mempertahankan
- Berikan latihan eksremitas dalam
ROM pasif posisi fisilogis,
setiap 6 jam mencegah kontraktur
dan kehilangan fungsi
sendi

- Menurunkan demam
- Kolaborasi secara signifikan
dalam
pemberian
paracetamol
Flash
- Mempertahankan
- Berikan posisi eksremitas dalam
miring kanan posisi fisilogis,
miring kiri mencegah kontraktur
(mika-miki) dan kehilangan fungsi
setiap 2 jam sendi

- Menstimulasi sirkulasi,
- Berikan meningkatkan tonus
bantalan pada otot dan meningkatkan
eksremitas dan mobilisasi sendi.
persendian
dengan bantal
setiap 4 jam
sekali - Memaksimalkan kerja
otot dengan berlatih
- Kolaborasi bersama ahli
dengan ahli fisioterapis untuk
fisioterapi memantau
perkembangan pasien

3. Kamar 3 Bed 3
a. Nama Pasien : Tn. Y
b. Diagnosa Medis : DM TIPE II
c. Diagnosa Keperawatan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
d. Masalah Keperawatan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 e. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan kmTujuan Intervensi Rasionalisasi
Nutrisi kurang dari Tujaun jangka - Anjurk - Agar
kebutuhan tubuh panjang : an klien untuk tidak nyeri pada klien
berhubungan dengan - N makan yang asam berkurang
mual utrisi klien dan pedas
Data Subjektif terpenuhi
- Klien Tujuan jangka
mengatakan tidak panjang : - Berika
nafsu makan - D n makanan dalam - Agar
Data Objektif alam waktu 3 x porsi kecil tapi klien tidak merasa
- Klien 24 jam nutrisi sering mual
menghabiskan ½ terpenuhi
porsi makanan
yang disajikan, - Kolab
tidak pernah orasi dengan tim - Untuk
menghabiskan gizi dalam mengetahui diet
makanan. memberikan diet yang cocok untuk
klien

4. Kamar 3 Bed 4
a. Nama Pasien : Ny.S
b. Diagnosa Medis : DM type 2 dan ganggren
c. Diagnosa Keperawatan
Nyeri berhubungan dengan luka ganggren
d. Masalah Keperawatan
Nyeri

e. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Nyeri berhubungan Tujaun jangka - Kaji - Men
dengan luka ganggren panjang : tingkat nyeri, daerah, getahui seberapa
Data Subjektif - Nye waktu berapa lama, jauh intensitas
- Klien ri berkurang dan seberapa sering nyeri klien
 mengatakan nyeri hilang
pada luka Tujuan jangka
- Skala panjang : - Atur - Den
nyeri 4 - Dal posisi klien gan posisi
- Hilang am waktu 1 – 2 senyaman mungkin senyaman
timbul jam nyeri mungkin
Data Objektif berkurnag diharapkan klien
- Klien - Skal merasa nyaman
tampak menahan a nyeri 2
sakit dan - Eks - Ajarkan - Rela
memegang presi wajah teknik relaksasi ksasi dapat
perutnya ‘rileks membuat lebih
- RR : nyaman dan
8/menit mengurangi
- Kolabo ketegangan
rasi dengan dokter
dalam pemberian - Sete
obat antasid tablet lah pemberian
obat diharapkan
yeri berkurang
dan hilang

5. Kamar 3 Bed 5
a. Nama Pasien : Tn. E
a. Diagnosa Medis : Dm type II
b. Diagnosa Keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh
c. Masalah Keperawatan
Hipertermi

d. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Hipertermi Tupan : - Be - Dengan
berhubungan - Ra ri kompres memberikan kompres
 dengan sa nyaman dingin pada dingin akan
peningkatan terpenuhi frontal dan mempengaruhi pusat
metabolisme axilla panas sehingga dapat
tubuh Tupen : menurunkan panas
- Da
Data Subjektif : lam 1 x 24 jam
- Kli infeksi pada - An - Dengan
en mengatakan usus halus jurkan klien menganjurkan klien
seluruh badan kurang dengan minum yang minum yang banyak
terasa panas kriteria : T = banyak diharapkan dapat
0
36 C, klien tidak mengganti cairan yang
Data Objektif : mengeluh hilang akibat penguapan
- T: tubuhnya panas
38 C - Dengan
- Na - Ko berkolaborasi dengan
di : 92 x/m laborasi dengan tim medis diharapkan
- Kli tim medis dalam dapat mempercepat
en tampak pemberian proses penyembuhan
gelisah therapy

6. Kamar 3 Bed 6
a. Nama Pasien : Tn. D
b. Diagnosa Medis : Ulkus diabetikum
c. Diagnosa Keperawatan
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuskular
d. Masalah Keperawatan
Gangguan mobilitas fisik

e. Rencana Tindakan Keperawatan

Gangguan Mempertahankan a. Kaji kekuatan a. Menentukan
mobilitas fungsi tubuh dengan otot pasien perkembangan/
fisik tidak ada munculnya kembali
berhubungan komplikasi tanda yang
 dengan ( kontraktur, menghambat
kelemahan dekubitus) tercapainya
neuromuskul tujuan/harapan pasien
er
b. Memantau area
tertekan karena
b. Kaji turgor, keterbatasan gerak
integritas , yang dapat
warna kulit dan menimbulkan
tanda-tanda komplikasi lain
dekubitus pasien
c. Mempertahankan
eksremitas dalam
c. Berikan latihan posisi fisilogis,
ROM pasif mencegah kontraktur
setiap 6 jam dan kehilangan fungsi
sendi

d. Menurunkan demam
secara signifikan
d. Kolaborasi
dalam
pemberian
paracetamol
Flash e. Mempertahankan
eksremitas dalam
e. Berikan posisi posisi fisilogis,
miring kanan mencegah kontraktur
miring kiri dan kehilangan fungsi
(mika-miki) sendi
setiap 2 jam
f. Menstimulasi
sirkulasi,
meningkatkan tonus
f. Berikan
otot dan meningkatkan
bantalan pada
mobilisasi sendi.
eksremitas dan
persendian
dengan bantal
setiap 4 jam
sekali g. Memaksimalkan kerja
otot dengan berlatih
g. Kolaborasi bersama ahli
dengan ahli fisioterapis untuk
fisioterapi memantau
perkembangan pasien

7. Kamar 3 Bed 7
 e. Nama Pasien : Ny. K
f. Diagnosa Medis : DM tipe 2
g. Diagnosa Keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh
h. Masalah Keperawatan
Hipertermi
i. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Hipertermi Tupan : - Be - Dengan
berhubungan - Ra ri kompres memberikan kompres
dengan sa nyaman dingin pada dingin akan
peningkatan terpenuhi frontal dan mempengaruhi pusat
metabolisme axilla panas sehingga dapat
tubuh Tupen : menurunkan panas
- Da
Data Subjektif : lam 1 x 24 jam
- Kli infeksi pada - An - Dengan
en mengatakan usus halus jurkan klien menganjurkan klien
seluruh badan kurang dengan minum yang minum yang banyak
terasa panas kriteria : T = banyak diharapkan dapat
360C, klien tidak mengganti cairan yang
Data Objektif : mengeluh hilang akibat penguapan
- T: tubuhnya panas
38,4C - Dengan
- Na - Ko berkolaborasi dengan
di : 92 x/m laborasi dengan tim medis diharapkan
- Kli tim medis dalam dapat mempercepat
en tampak pemberian proses penyembuhan
gelisah therapy

8. Kamar 3 Bed 8
 a. Nama Pasien : Ny. Z
b. Diagnosa Medis : Ulkus pedis sinistra
c. Diagnosa Keperawatan
Nyeri berhubungan dengan luka ganggren
d. Masalah Keperawatan
Nyeri
e. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Nyeri berhubungan Tujaun jangka - Kaji - Men
dengan luka ganggren panjang : tingkat nyeri, daerah, getahui seberapa
Data Subjektif - Nye waktu berapa lama, jauh intensitas
- Klien ri berkurang dan seberapa sering nyeri klien
mengatakan nyeri hilang
pada luka Tujuan jangka
Data Objektif panjang : - Atur - Den
- Klien - Dal posisi klien gan posisi
tampak menahan am waktu 1 – 2 senyaman mungkin senyaman
sakit dan jam nyeri mungkin
memegang berkurnag diharapkan klien
perutnya - Skal merasa nyaman
- RR : a nyeri 2
18/menit - Eks - Ajarkan - Rela
presi wajah teknik relaksasi ksasi dapat
‘rileks membuat lebih
nyaman dan
mengurangi
- Kolabo ketegangan
rasi dengan dokter
dalam pemberian - Sete
obat antasid tablet lah pemberian
obat diharapkan
yeri berkurang
dan hilang

9. Kamar 6 Bed 1
a. Nama Pasien : Ny. C
b. Diagnosa Medis : CKD on HD
c. Diagnosa Keperawatan
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
d. Masalah Keperawatan
 Gangguan mobilitas fisik
e. Rencana Tindakan Keperawatan
Gangguan Mempertahankan - Kaji kekuatan - Menentukan
mobilitas fungsi tubuh dengan otot pasien perkembangan/
fisik tidak ada munculnya kembali
berhubungan komplikasi tanda yang
dengan ( kontraktur, menghambat
kelemahan dekubitus) tercapainya
tujuan/harapan pasien

- Memantau area tertekan

- Kaji turgor, karena keterbatasan
integritas , gerak yang dapat
warna kulit dan menimbulkan
tanda-tanda komplikasi lain
dekubitus pasien
- Mempertahankan
eksremitas dalam
- Berikan latihan posisi fisilogis,
ROM pasif mencegah kontraktur
setiap 6 jam dan kehilangan fungsi
sendi

- Menurunkan demam
secara signifikan
- Kolaborasi
dalam
pemberian
paracetamol
Flash - Mempertahankan
eksremitas dalam
- Berikan posisi posisi fisilogis,
miring kanan mencegah kontraktur
miring kiri dan kehilangan fungsi
(mika-miki) sendi
setiap 2 jam
- Menstimulasi sirkulasi,
meningkatkan tonus
otot dan meningkatkan
- Berikan
mobilisasi sendi.
bantalan pada
eksremitas dan
persendian
dengan bantal
setiap 4 jam - Memaksimalkan kerja
sekali otot dengan berlatih
bersama ahli
- Kolaborasi fisioterapis untuk
dengan ahli memantau
fisioterapi
 perkembangan pasien

10. Kamar 6 Bed 2

a. Nama Pasien : Ny. L
b. Diagnosa Medis :HIPERTENSI + Tumor axila
c. Diagnosa Keperawatan
Nyeri berhubungan dengan pertumbuhan tumor
d. Masalah Keperawatan
Nyeri
e. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Nyeri berhubungan Tujaun jangka - Kaji - Men
dengan adanya tumor panjang : tingkat nyeri, daerah, getahui seberapa
Data Subjektif - Nye waktu berapa lama, jauh intensitas
- Klien ri berkurang dan seberapa sering nyeri klien
mengatakan nyeri hilang
skala nyeri 3 Tujuan jangka
- Hilang panjang : - Atur - Den
timbul - Dal posisi klien gan posisi
- Tidak am waktu 1 – 2 senyaman mungkin senyaman
menjalar jam nyeri mungkin
Data Objektif berkurnag diharapkan klien
- Klien - Skal merasa nyaman
tampak menahan a nyeri 2
sakit dan - Eks - Ajarkan - Rela
memegang presi wajah teknik relaksasi ksasi dapat
perutnya ‘rileks membuat lebih
- RR : nyaman dan
20x/menit mengurangi
- Kolabo ketegangan
rasi dengan dokter
dalam pemberian - Sete
 obat antasid tablet lah pemberian
obat diharapkan
yeri berkurang
dan hilang

11. Kamar 6 Bed 3

a. Nama Pasien : Tn. R
b. Diagnosa Medis : GASTRITIS AKUT
c. Diagnosa Keperawatan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
d. Masalah Keperawatan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
e. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan kmTujuan Intervensi Rasionalisasi
Nutrisi kurang dari Tujaun jangka - Anjurk - Agar
kebutuhan tubuh panjang : an klien untuk tidak nyeri pada klien
berhubungan dengan - N makan yang asam berkurang
mual utrisi klien dan pedas
Data Subjektif terpenuhi
- Klien Tujuan jangka
mengatakan tidak panjang : - Berika
nafsu makan - D n makanan dalam - Agar
- Pasien alam waktu 3 x porsi kecil tapi klien tidak merasa
pucat 24 jam nutrisi sering mual
Data Objektif terpenuhi
- Klien
menghabiskan ½ - Kolab
porsi makanan orasi dengan tim - Untuk
yang disajikan, gizi dalam mengetahui diet
tidak pernah memberikan diet yang cocok untuk
menghabiskan klien
makanan.

12. Kamar 6 Bed 4

a. Nama Pasien : NY G
b. Diagnosa Medis : DM + PAD
c. Diagnosa Keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh
d. Masalah Keperawatan
Hipertermi
e. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Hipertermi Tupan : - Be - Dengan
berhubungan - Ra ri kompres memberikan kompres
dengan sa nyaman dingin pada dingin akan
peningkatan terpenuhi frontal dan mempengaruhi pusat
metabolisme axilla panas sehingga dapat
tubuh Tupen : menurunkan panas
- Da
Data Subjektif : lam 1 x 24 jam
- Kli infeksi pada - An - Dengan
en mengatakan usus halus jurkan klien menganjurkan klien
seluruh badan kurang dengan minum yang minum yang banyak
terasa panas kriteria : T = banyak diharapkan dapat
360C, klien tidak mengganti cairan yang
Data Objektif : mengeluh hilang akibat penguapan
- T: tubuhnya panas
38,7 C - Dengan
- Na - Ko berkolaborasi dengan
di : 98 x/m laborasi dengan tim medis diharapkan
- Kli tim medis dalam dapat mempercepat
en tampak pemberian proses penyembuhan
gelisah therapy
- Kli
en keringat
dingin
- M
uka pucat
 LAPORAN PERAWAT ASSOCIATE
DI RUANG YASMIN A INSTALASI RAWAT INAP D
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2015

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Manajemen Keperawatan

OLEH :

INDRA FRANAJAYA KK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016
 LAPORAN PERAWAT ASSOCIATE
Ruang YASMIN A Instalasi rawat Inap D RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang
23 Desember 2015

Nama : INDRA FRANAJAYA KK

Shift : PAGI (07.00 – 14.00 WIB)

Ruang : Kamar 3 Bed 1

1. NY. R (DM TIPE II)

No. 5 Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Gangguan Mobilitas - Mengkaji kekuatan otot S: Belum dapat dikaji
Fisik berhubungan pasien O:
dengan kelemahan - Mengkaji turgor, TD: 100/80 mmHg
akibat kerusakan integritas , warna kulit dan HR: 90x/menit
neuromuskuler tanda-tanda dekubitus RR: 23 x/menit
pasien Suhu: 37,0°C
DS: Pasien mengatakan - Memberikan latihan ROM Turgor kulit elastis
badannya lemah pasif setiap 6 jam Integritas baik
DO: - Berkolaborasi dalam
5 4
- Suhu: 36,5°C pemberian paracetamol Kekuatan otot
flash 4 4
- Tingkat
ketergantungan - Memberikan posisi miring
minimal care kanan miring kiri (mika- A : Masalah Gangguan
- Turgor kulit miki) setiap 2 jam Mobilitas Fisik belum
elastis - Memberikan bantalan pada teratasi
- Integritas baik eksremitas dan persendian P : Lanjutkan Intervensi
- Vital sign dengan bantal setiap 4 jam
- TD : 110/70 sekali
mmHg - Berkolaborasi dengan ahli
- HR: 79 x/menit fisioterapi
- RR : 20x/menit
 - Suhu: 36, 5 ºC

Ruang :Kamar 3 Bed 2

2. NY. K (DM TIPE II)
No. 5 Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)

Gangguan Mobilitas - Mengkaji kekuatan otot S: pasein mengatakan

Fisik berhubungan pasien badannya masih lemah
dengan kelemahan - Menganti balutan setiap O:
akibat kerusakan pagi TD: 100/70 mmHg
neuromuskuler - Mengkaji turgor, HR: 80x/menit
integritas , warna kulit dan RR: 20 x/menit
DS: Pasien mengatakan tanda-tanda dekubitus Suhu: 37,0°C
badannya lemas pasien Tingkat ketergantungan
DO: - Memberikan latihan ROM minimal care
- Suhu: 36,3°C pasif setiap 6 jam Turgor kulit elastis
- Tingkat - Berkolaborasi dalam Integritas baik
ketergantungan pemberian paracetamol
5 4
minimal care flash Kekuatan otot
- Memberikan posisi miring 4 4
- Turgor kulit
elastis kanan miring kiri (mika-
- Integritas baik miki) setiap 2 jam A : Masalah Gangguan
- Stage luka 3 - Memberikan bantalan pada Mobilitas Fisik belum
- Kedalaman luka eksremitas dan persendian teratasi
0,3 cm dengan bantal setiap 4 jam P : Lanjutkan Intervensi
sekali
- Berkolaborasi dengan ahli
fisioterapi
Ruang :Kamar 3 Bed 3

3. NY K (DM TIPE II)

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Nutrisi kurang dari kebutuhan - Men S : Klien

tubuh berhubungan dengan mual ganjurkan klien mengatakan
Data Subjektif untuk tidak mau makan
- Klien mengatakan memakan kembali
tidak nafsu makan makanan yang O : Klien
Data Objektif pedas dan asam. menghabiskan
- Klien - Mem makanan ¾
menghabiskan ½ porsi berikan porsi porsi makanan
makanan yang disajikan, makanan dalam A : Masalah
tidak pernah menghabiskan bentuk kecil tapi teratasi
makanan. sering sebagian
P : Intervensi
- Mem diteruskan.
berikan diet yang
sesuai untuk
klien

Ruang :Kamar 3 Bed 4

4. NY H (DM Type II + ulkus diabetikum)

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Hipertermi - Me S : Klien mengatakan tubuhnya tidak
mberikan panas lagi
Data Subjektif : kompres hangat
- Klien pada daerah O:
mengatakan badan frontal dan axilla - T : 370C, Nadi : 60
terasa panas x/mnt.
Data Objektif : - Me - Klien tampak tenang
- T : 38.9 nganjurkan klien
C minum yang A: Masalah teratasi
- Nadi : 90 banyak minimal
x/m 3 – 4 gelas P : (-)
- Klien dalam 1 – 2 jam
tampak gelisah
- Pasien - Ber
berkeringat kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian th/
antipetik untuk
menurunkan
panas dan
antibiotik untuk
mencegah
infeksi
- Me
ngkaji pola
makan
Ruang :Kamar 3 Bed 5

5. Ny. N ( POST AMPUTASI+DM+ANEMIA)

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Hipertermi - Me S : Klien mengatakan tubuhnya tidak
mberikan panas lagi
Data Subjektif : kompres dingin
- Klien pada daerah O:
mengatakan seluruh frontal dan axilla - T : 37.9 0C, Nadi : 84
badan terasa panas x/mnt.
- Klien tampak gelisah
Data Objektif :
- T : 39, 8 A: Masalah teratasi
C
- Nadi : 80 - Me P : intervensi diteruskan
x/m nganjurkan klien
- Klien minum yang
tampak gelisah banyak minimal
- Muka 3 – 4 gelas
pucat dalam 1 – 2 jam
- Pasien
tampak lemah
- Ber
kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian th/
antipetik untuk
menurunkan
panas dan
antibiotik untuk
 mencegah
infeksi
- Me
ngkaji pola
makan

Shift : PAGI 16 Desember 2015 (07.00 – 14.00 WIB)

Ruang : Kamar 3 Bed 6

6. NY. P (DM TIPE II)

No. 5 Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Gangguan Mobilitas - Mengkaji kekuatan otot S: pasien mengatakan
Fisik berhubungan pasien badannya masih lemas
dengan kelemahan - Mengkaji turgor, O:
akibat kerusakan integritas , warna kulit dan TD: 117/71 mmHg
neuromuskuler tanda-tanda dekubitus HR: 91x/menit
pasien RR: 19x/menit
DS: pasien mengatakan - Memberikan latihan ROM Suhu: 38,0°C
badannya lemas pasif setiap 6 jam Turgor kulit elastis
DO: - Berkolaborasi dalam Integritas baik
- Turgor kulit pemberian paracetamol Warno kulit pucat
elastis flash
- Integritas baik - Memberikan posisi miring A : Masalah Gangguan
- Warno kulit pucat kanan miring kiri (mika- Mobilitas Fisik belum
 - Vital sign miki) setiap 2 jam teratasi
- TD : 120/80 - Memberikan bantalan pada P : Lanjutkan Intervensi
mmHg eksremitas dan persendian
- HR: 88 x/menit dengan bantal setiap 4 jam
- RR : 23x/menit sekali
- Suhu:36, 5 ºC - Berkolaborasi dengan ahli
fisioterapi

Ruang :Kamar 6 Bed 1

7. NY. B( PNEUMOTHORAKS)
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Hipertermi - Me S : Klien mengatakan tubuhnya tidak
mberikan panas lagi
Data Subjektif : kompres dingin
- Klien pada daerah O:
mengatakan badan prontal dan - T : 360C, Nadi : 80
terasa panas axilla x/mnt.
- Me - Klien tampak tenang
Data Objektif : nganjurkan klien
- T : 39, 9 minum yang A: Masalah teratasi
C banyak minimal
- Nadi : 82 3 – 4 gelas P : (-)
x/m dalam 1 – 2 jam
- Klien - Ber
tampak gelisah kolaborasi
 - RR : 26 x dengan tim
/m medis dalam
pemberian th/
antipetik untuk
menurunkan
panas dan
antibiotik untuk
mencegah
infeksi
- Me
ngkaji pola
makan
- An
jurkan
menggunakan
pakaian yang
menyerap
keringat
- Hi
ndari
penggunaan
pakaian yang
berlebihan
seperti
penggunaan
selimut

Ruang :Kamar 6 Bed 2

8. Ny.Z ( Ca. paru)

Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
 Pola nafas tidak efektif - Mem S : Klien mengatakan masih
berhubungan dengan posisikan pasien sesak
penekanan organ paru semi fowler O : pasien masih sesak rr : 27 /
Data Subjektif - Kola menit, Muka pucat
- Klien borasi dalam A : Maslaah teratasi sebagian
mengatakan sesak pemberian P : Intervensi diteruskan
susah bernafas oksigen NRM 10
Data Objektif liter / menit
- Nafas - Anju
pasien cepat dan rkan pasien
dangkal istirahat
- RR : 30
x/ menit
- Pasien
pucat
- Pasien
berkeringat dingin

Ruang :Kamar 6 Bed 3

9. Ny. C ( CKD )
No. 5 Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
(SOAP)
Gangguan Mobilitas - Mengkaji kekuatan otot S: pasien mengatakan
Fisik berhubungan pasien badannya masih lemas
dengan kelemahan - Mengkaji turgor, O:
integritas , warna kulit dan TD: 117/71 mmHg
DS: pasien mengatakan tanda-tanda dekubitus HR: 91x/menit
lemas dan sulit pasien RR: 19x/menit
beraktifitas - Memberikan latihan ROM SO2: 98%
DO: pasif setiap 6 jam Suhu: 38,0°C
 - Vital sign - Berkolaborasi dalam
- TD : 120/70 pemberian paracetamol
mmHg flash A : Masalah Gangguan
- HR: 77 x/menit - Memberikan posisi miring Mobilitas Fisik belum
- RR : 23x/menit kanan miring kiri (mika- teratasi
- Suhu:36, 5 ºC miki) setiap 2 jam P : Lanjutkan Intervensi
- ADL dibantu - Memberikan bantalan pada
keluarga eksremitas dan persendian
dengan bantal setiap 4 jam
sekali
- Berkolaborasi dengan ahli
fisioterapi

Ruang :Kamar 6 bed 4

10. NY K (GASTRITIS)
Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Nyeri berhubungan Tujaun jangka - Kaji - Men
dengan adanya luka panjang : tingkat nyeri, daerah, getahui seberapa
pada lambung - Nye waktu berapa lama, jauh intensitas
Data Subjektif ri berkurang dan seberapa sering nyeri klien
- Klien hilang
mengatakan nyeri Tujuan jangka
pada ulu hati panjang : - Atur - Den
Data Objektif - Dal posisi klien gan posisi
- Klien am waktu 1 – 2 senyaman mungkin senyaman
tampak menahan jam nyeri mungkin
sakit dan berkurnag diharapkan klien
memegang - Skal merasa nyaman
perutnya a nyeri 2
- Skala - Eks - Ajarkan - Rela
nyeri 3 presi wajah teknik relaksasi ksasi dapat
- RR : ‘rileks membuat lebih
18/menit nyaman dan
mengurangi
ketegangan
- Kolabo
rasi dengan dokter - Sete
dalam pemberian lah pemberian
obat antasid tablet obat diharapkan
yeri berkurang
dan hilang

Ruang :Kamar 6 Bed 5

11. NY.R (GASTRITIS AKUT)

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Nutrisi kurang dari kebutuhan - Men S : Klien

tubuh berhubungan dengan mual ganjurkan klien mengatakan
Data Subjektif untuk tidak mau makan
- Klien mengatakan memakan kembali
tidak nafsu makan makanan yang O : Klien
Data Objektif pedas dan asam. menghabiskan
 - Klien - Mem makanan ¾
menghabiskan ½ porsi berikan porsi porsi makanan
makanan yang disajikan, makanan dalam A : Masalah
tidak pernah menghabiskan bentuk kecil tapi teratasi
makanan. sering sebagian
- Pas P : Intervensi
- Mem diteruskan.
berikan diet yang
sesuai untuk
klien

Ruang :Kamar 6 bed 6

12. Tn.L (DM+PAD)
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Hipertermi - Memb S : Klien mengatakan tubuhnya
erikan kompres tidak panas lagi
Data Subjektif : dingin pada daerah
- Klien prontal dan axilla O:
mengatakan badan - T : 37,30C, Nadi :
terasa panas 70x/mnt.
 - Klien tampak
Data Objektif : tenang
- T : 38,9C
- Nadi : 90 - Meng A: Masalah teratasi
x/m anjurkan klien
- Klien minum yang P : (-)
tampak gelisah banyak minimal 3 –
- Muka 4 gelas dalam 1 – 2
pucat jam
- Keringat
dingin
- Berko
laborasi dengan tim
medis dalam
pemberian th/
antipetik untuk
menurunkan panas
dan antibiotik untuk
mencegah infeksi
- Meng
kaji pola makan