Formulir 1

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahaiswa :Nadila Okti Fariza …………………………………….
………………………...............
NIM :2014901075 …………………………………….
………………………...............
NIK :1804025510980002 ...................................................................
................................
Prodi :Profesi
Ners ...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir :Kotabumi, 15 Oktober 1998 …………………………………….
…………………………...........
NomorTelepon :081272537512 …………………………………….
…………………………...........
Alamat : perum polri, Hajimena, Natar, Lampung
Selatan ...................................................................................................
(di Bandar Lampung) ...................................................................................................
...................................................................................................

bersedia mengikuti pembelajaran klinik (praktik klinik/profesi) di masa pandemi Covid-19

dengan mengikuti kegiatan pembelajaran secara langsung (hands on) di wahana praktik
yang telah ditentukan oleh Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang
selama semester genap TA 2020/2021.

Dengan ini menyatakan bahwa selama proses pembelajaran tersebut saya akan mematuhi
peraturan dan ketentuan yang berlaku terutama dalam upaya pencegahan penularan infeksi
Covid-19 serta tidak melakukan perjalanan keluar Provinsi Lampung. Saya mengetahui dan
memahami segala resiko yang timbul dari pelaksanaan kegiatan pembelajaran tersebut dan
tidak akan menuntut kepada Poltekkes Kemenkes Tanjungkarangdan/atau wahana praktik
yang telah ditetapkan untuk melaksanakan pembelajaran klinik, apabila saya ternyata
dinyatakan positif menderita Covid-19.

Demikian surat ini saya buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun juga.

………….……, …………..…………

Yang Menyatakan (Mahasiswa),

Materai

.......................................................
(Nama terang & tanda tangan)
Formulir 2
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Ayah/Wali
Nama :Zalman …………………………………….
………………………….
NIK (KTP) :1804022012640001
…………………………………….………………………….
NomorTelepon :081379515995 …………………………………….
………………………….
Alamat :Krui, Pesisir Barat, Lampung
………………………………………………………………..
…………………………………….………………………….

Ibu/Wali
Nama :Ita Nita Indah …………………………………….
………………………….
NIK (KTP) :1804026903740001 …………………………………….
………………………….
Nomor Telepon :082185457000 …………………………………….
………………………….
Alamat :Krui, Pesisir Barat, Lampung
………………………………………………………………..
…………………………………….………………………….

dengan ini memberikan ijin dan persetujuan kepada anak kami:

Nama Mahaiswa :Nadila Okti Fariza …………………………………….
………………………
NIM :2014901075 …………………………………….
………………………
NIK :1804025510980002 ...................................................................
..................
Prodi :Profesi
Ners .....................................................................................
Tempat, tanggal lahir :Kotabumi, 15 Oktober 1998 …………………………………….
………………………….
Nomor Telepon :081272537512 …………………………………….
………………………….
Alamat :Perum Polri, Hajimena, Lampung
Selatan .....................................................................................
(di Bandar Lampung) .....................................................................................
.....................................................................................

untuk mengikuti pembelajaran klinik (praktik klinik/profesi) di masa pandemi Covid-19

dengan mengikuti kegiatan pembelajaran secara langsung (hands on) di wahana praktik
yang telah ditentukan oleh Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang
selama semester genap TA 2020/2021.
Selama proses pembelajaran tersebut anak kami akan mematuhi peraturan dan ketentuan
yang berlaku terutama dalam upaya pencegahan penularan infeksi Covid-19. Kami
mengetahui dan memahami segala resiko yang timbul dari pelaksanaan kegiatan
pembelajaran tersebut dan tidak akan menuntut kepada Poltekkes Kemenkes
Tanjungkarang dan/atau wahana praktik yang telah ditetapkan untuk melaksanakan
pembelajaran klinik, apabila Anak saya tersebut ternyata dinyatakan positif menderita
Covid-19.

Demikian surat ini kami buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun juga.
………….……....., …………….................

Ibu/Wali, Ayah/Wali,

Materai

...................................................... ......................................................
(nama terang & tanda tangan) (nama terang & tanda tangan)

SURAT KETERANGAN PENGANTAR RUKUN TETANGGA (RT)/ RUKUN WARGA (RW)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat/ Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Keperluan : Praktik Klinik RS/Puskesmas/Lapangan

Nama tersebut di atas tidak melakukan perjalanan keluar kota/ provinsi Lampung

beberapa waktu terakhir dan menjalankan protokol kesehatan pencegahan Covid 19

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

.............................., Januari 2021

Mahasiswa Orangtua/Wali Ketua RT/RW

------------------ ---------------------------------- ---------------------------