SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Nomor HP/WA :

orang tua/wali dari :

Nama siswa :
Nomor Induk Siswa :
Nama Madrasah :
Kelas :

Menyatakan:

1. Mengijinkan / Tidak Mengijinkan * bagi anak saya untuk mengikuti pembelajaran tatap muka di
madrasah berbasis Adaptasi Kebiasaan Baru pandemi Covid-19 Tahun Ajaran 2020/2021;
2. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk selalu mengikuti protokol kesehatan di madrasah;
3. Memastikan anak saya yang akan ke madrasah dalam keadaan sehat;
4. Bersedia mennyiapkan kebutuhan pribadi anak:
a. Masker dan atau face shield
b. Alat tulis
c. Bekal makanan
d. Alat shalat
e. Kebutuhan pribadi lainnya
5. Melakukan pengawasan kepada anak dalam perjalanan ke madrasah, dan setelah selesai melakukan
pembelajaran di madrasah dipastikan langsung pulang ke rumah;
6. Apabila memungkinkan dapat mengantar dan menjemput anak ke dan dari madrasah.

Demikian pernyataan ini dibuat secara sadar dengan penuh rasa tanggung jawab.

Sukabumi, …………………. 2020

Orang tua siswa

______________________
Keterangan:
*Mohon dicoret yang tidak perlu