YAYASAN JAMIATUL KHAIR

MADRASAH ALIYAH JAMIATUL KHAIR

SK. Kanwil No : 10.4/1/PP.006/7738/2009
TERAKREDASI (B) No: 02.00/323/BAP.S/M/XI/2013
Alamat : Jalan Bojonggenteng Pabuaran Sukabumi 43173
Email : majamkha@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH

TENTANG
PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA
TENTANG KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI MADRASAH
BERBASIS ADAPTASI KEBIASAAN BARU
TAHUN AJARAN 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A.SOLEHUDIN, S.Ag
NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satuan Kerja : MA Jamiatul Khair
Alamat : Sindangraja RT 036/002 Desa Cibadak Kecamatan Pabuaran

Bertindak untuk dan atas nama Kepala Madrasah menyatakan bahwa terdapat sebanyak 213
(dua ratus tiga belas orang) orang tua siswa dari total 218 (dua ratus delapan belas) orang
tua siswa menyatakan:

1. Menginginkan dilaksanakan pembelajaran pembelajaran tatap muka di madrasah

berbasis Adaptasi Kebiasaan Baru Tahun Ajaran 2020/2021;
2. Sanggup mendukung proses pembelajaran secara tatap muka di madrasah;
3. Menjamin kesehatan dan keselamatan warga madrasah serta mengawasi proses
pembelajaran secara tatap muka di madrasah dalam mematuhi protokol kesehatan
penanganan dan pencegahan covid-19 sesuai dengan:
a. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri
Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 03/KB/2020
Nomor 612 Tahun 2020 Nomor HK.01.08/Menkes/502/2020 Nomor 119/4536/SJ
tentang Perubahan atas Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,
Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri Nomor
01/KB/2020, Nomor 516 Tahun 2020, Nomor HK.03.01/Menkes/363/2020, Nomor
440-882 Tahun 2020 tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran pada Tahun
Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi Coronavirus
Disease 2019 (Covid-19);
b. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 55 Tahun 2020 tentang Pedoman Pembelajaran
Tatap Muka di Masa Adaptasi Kebiasaan Baru Pandemi Corona Virus Disesase
2019.

Demikian surat pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun
dan pihak manapun.

Sukabumi,29 Agustus 2020

Yang membuat pernyataan
Kepala Madrasah

Materai Rp. 6.000,-

A SOLEHUDIN, S.Ag
NIP. -
Catatan:
1. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh orang tua/wali diarsipkan di madrasah.
2. Minimal harus lebih 75% dari total orang tua/wali siswa yang membuat pernyataan.