Wangi-Wangi, 2019

No. :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi untuk Pengurusan SIK

Kepada Yth.
Ketua Pengurus Cabang PAFI Wakatobi
Di –
Tempat

Bersama ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi dari Organisasi
Profesi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian dan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Lulusan :

Tahun Lulus :

Alamat Rumah :

Nomor HP :

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :

a. Surat Perjanjian Kerja Sama;
b. Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analisa Farmasi atau Tenaga
Menengah Farmasi / Asisten Apoteker yang dilegalisir;
c. Fotocopy Surat Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian;
d. Fotocopy STRTTK;
e. Fotocopy KTAN (Kartu Tanda Anggota Nasional) yang berlaku, dan jika dalam proses
melampirkan surat keterangan pemrosesan KTAN dari PC masing-masing atau PD setempat;
f. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk);
g. Pas photo terbaru berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 4 x 6 cm
sebanyak 2 (dua) lembar latar merah;
h. Pembayaran biaya administrasi Rp.100.000,-

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( )