FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK TANGGA ANAK ANAK
TOTAL RUMAH IBU HAMIL
0 - 23 0 - 23 ANAK TIDAK RUMAH 0 - 23 0 - 23
RUMAH TANGGA TIDAK
ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
TANGGA KATEGORI IBU HAMIL RESTI *** MEMPUNYAI
23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
SASARAN RENTAN JAMINAN
GIZI GIZI STUNTING BERSIH JAMBAN JAMINAN AKTA
1000 HPK ** KESEHATAN
KURANG BURUK LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

a
35 0 0 20 0 0 0 0 0 1 10 8 8
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA ADA PENIMBANG PENGUKURAN LAYANAN 0 - < LAYANAN 3-6
PEMERIK ADA KONSELING
PEMBERIAN PEMERIKS AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
SAAN IBU PIL FE AAN NIFAS IMUNISASI BADAN TINGGI BADAN RUTIN (PARENTING) TAHUN
HAMIL

b c
1 YA YA YA YA YA YA YA YA YA
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : januari 2021

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Akses Air Bersih

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j K l m n
1 Zulfarianti
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

12
11
10
a
No

(KIA)
No Register

b
Nama Ibu

c
Status
Kehmilan
(KEK/RISTI)

d
Lahir
(Tgl/Bln/Thn)
Hari Perkiraan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
f
Persalinan

(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan
BULAN : Februari 2021

Pemeriksaan Kehamilan
h

Dapat & Konsumsi Pil Fe

i

Pemeriksaan Nifas
j

Konseling Gizi (Kelas IH)

K

Kunjungan Rumah
l

Kepemilikan Akses Air Bersih

Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban
n

Jaminan Kesehatan
 4
1

7
6
5
3
2
No

a
No

r (KIA)
Registe

b
Nama Ibu

c
Kehmilan

d
Lahir
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)
Status Hari Perkiraan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
f
Persalinan

(Tgl/Bln/Thn)
BULAN : Maret 2021
Usia Kehamilan dan

Pemeriksaan Kehamilan
h

Dapat & Konsumsi Pil Fe

i

Pemeriksaan Nifas
j

Konseling Gizi (Kelas IH)

K

Kunjungan Rumah
l

Kepemilikan Akses Air Bersih

Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban
n

Jaminan Kesehatan
8
7
6
5
4
3
2
1
No
 a
No

(KIA)
Register

b
Nama Ibu

c
Status
Kehmilan

d
Lahir
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)
Hari Perkiraan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
f
Persalinan

(Tgl/Bln/Thn)
BULAN : April 2021
Usia Kehamilan dan

Pemeriksaan Kehamilan
h

Dapat & Konsumsi Pil Fe

i

Pemeriksaan Nifas
j

Konseling Gizi (Kelas IH)

K

Kunjungan Rumah
l

Kepemilikan Akses Air Bersih

Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban
n

Jaminan Kesehatan
9
8
7
6
5
4
3
2
1
No
 a
No

(KIA)
Register

b
Nama Ibu

c
Status
Kehmilan

d
Lahir
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)
Hari Perkiraan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
f
Persalinan
BULAN : Mei 2021

(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan

Pemeriksaan Kehamilan
h

Dapat & Konsumsi Pil Fe

i

Pemeriksaan Nifas
j

Konseling Gizi (Kelas IH)

K

Kunjungan Rumah
l

Kepemilikan Akses Air Bersih

Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban
n

Jaminan Kesehatan
9
8
7
6
5
4
3
2
1
No
 a
No

(KIA)
Register

b
Nama Ibu

c
Status
Kehmilan
(KEK/RISTI)

d
Lahir
(Tgl/Bln/Thn)
Hari Perkiraan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
f
Persalinan

(Tgl/Bln/Thn)
BULAN : Juni 2021
Usia Kehamilan dan

Pemeriksaan Kehamilan
h

Dapat & Konsumsi Pil Fe

i

Pemeriksaan Nifas
j

Konseling Gizi (Kelas IH)

K

Kunjungan Rumah
l

Kepemilikan Akses Air Bersih

Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban
n

Jaminan Kesehatan
8
7
6
5
4
3
2
1
No
 a
No

(KIA)
Register

b
Nama Ibu

c
TI)
Status

d
Lahir
(KEK/RIS (Tgl/Bln/Thn)
Kehmilan Hari Perkiraan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
f
Persalinan
BULAN : Juli 2021

(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan

Pemeriksaan Kehamilan
h

Dapat & Konsumsi Pil Fe

i

Pemeriksaan Nifas
j

Konseling Gizi (Kelas IH)

K

Kunjungan Rumah
l

Kepemilikan Akses Air Bersih

Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban
n

Jaminan Kesehatan
8
7
6
5
4
3
2
1
No
a
No

(KIA)
Register

b
Nama Ibu

c
TI)
Status

d
Lahir
(KEK/RIS (Tgl/Bln/Thn)
Kehmilan Hari Perkiraan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
f
Persalinan

(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan
BULAN : Agustus 2021

Pemeriksaan Kehamilan
h

Dapat & Konsumsi Pil Fe

i

Pemeriksaan Nifas
j

Konseling Gizi (Kelas IH)

K

Kunjungan Rumah
l

Kepemilikan Akses Air Bersih

Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban
n

Jaminan Kesehatan
a
No

(KIA)
Register
 b
Nama Ibu

c
TI)
Status

d
Lahir
(KEK/RIS (Tgl/Bln/Thn)
Kehmilan Hari Perkiraan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
f
Persalinan

(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan
BULAN : September 2020

Pemeriksaan Kehamilan
h

Dapat & Konsumsi Pil Fe

i

Pemeriksaan Nifas
j

Konseling Gizi (Kelas IH)

K

Kunjungan Rumah
l

Kepemilikan Akses Air Bersih

Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban
n

Jaminan Kesehatan
o
N

###
###
###
###
###
###
###
a
er
No

(KIA)
Regist

b
Nama Ibu

c
TI)
Status

d
Lahir
(KEK/RIS (Tgl/Bln/Thn)
Kehmilan Hari Perkiraan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
f
Persalinan

(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan
BULAN : Oktober 2020

Pemeriksaan Kehamilan
h

Dapat & Konsumsi Pil Fe

i

Pemeriksaan Nifas
j

Konseling Gizi (Kelas IH)

K

Kunjungan Rumah
l

Kepemilikan Akses Air Bersih

Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban
n

Jaminan Kesehatan
 No

a
No

(KIA)
Register

b
Nama Ibu

c
TI)
Status

d
Lahir
(KEK/RIS (Tgl/Bln/Thn)
Kehmilan Hari Perkiraan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
f
Persalinan

(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan
BULAN : November 2020

Pemeriksaan Kehamilan
h

Dapat & Konsumsi Pil Fe

i

Pemeriksaan Nifas
j

Konseling Gizi (Kelas IH)

K

Kunjungan Rumah
l

Kepemilikan Akses Air Bersih

Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban
n

Jaminan Kesehatan
No
a
No

(KIA)
Register

b
Nama Ibu

c
TI)
Status

d
Lahir
(KEK/RIS (Tgl/Bln/Thn)
Kehmilan Hari Perkiraan

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
f
Persalinan

(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan
BULAN : Desember 2020

Pemeriksaan Kehamilan
h

Dapat & Konsumsi Pil Fe

i

Pemeriksaan Nifas
j

Konseling Gizi (Kelas IH)

K

Kunjungan Rumah
l

Kepemilikan Akses Air Bersih

Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban
n

Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
BULAN : Januari 2021
Umur dan

Jenis Kelamin (L/P)

Indikator Layanan
Status Tikar
Status Gizi

Kepemilikan Akses

Jaminan Kesehatan
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Tanggal Lahir Anak

Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi

Jamban Sehat
Kepemilikan
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk

Pengasuhan
Akta Lahir
Pemberian

Air Bersih

(PAUD)
(Tgl/Bln/Thn) /Kurang/Stunti Umur Hasil

Badan

Badan
(KIA)
ng) (Bulan (M/K/
) H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 Muhammad Rizi Adam L 2/13/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
2 Yusfina Khairunnisa P 3/27/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
3 Pangeran L 4/22/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
4 Mutiara Aqila p 5/18/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
5 Intan Ramadhani P 5/23/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
6 L 5/27/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
7 Ahmad Arifardi L 6/4/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
8 Annisa Yumna A P 6/9/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
9 Muhammad Rizik L 7/9/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
10 Hazlan Zaidan Hidayat L 7/13/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
11 Almeera Ashadiya K L 7/16/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
12 Ahmad Munif Al-Faqih L 8/18/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
13 Aisyah Nawatiqa P 8/19/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
14 Asifah Aqila Alianda 7/8/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
15 Muhammad Rizik 7/9/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
16 Hazlan Zaidan Hidayat 7/13/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
17 Almeera Ashadiya Khirani 7/16/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
18 Ahmad Munif Al-Faqih 8/18/2019 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
19 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
20 Normal H Y Y Y Y Y Y Y Y T
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
BULAN : Januari 2021
Umur dan

Jenis Kelamin (L/P)

Indikator Layanan
Status Tikar
Status Gizi

Kepemilikan Akses

Jaminan Kesehatan
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Tanggal Lahir Anak

Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi

Jamban Sehat
Kepemilikan
Registe Anak (Normal/Buruk/

Pengasuhan
No Nama Anak

Akta Lahir
Pemberian

Air Bersih

(PAUD)
(Tgl/Bln/Thn) Kurang/Stunting Umur Hasil

Badan

Badan
r (KIA)
) (Bulan (M/K/
) H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 MUHAMMAD RIZI ADAM L 2/13/2019
2 YUSFINA KHAIRUNNISA P 3/27/2019
3 PANGERAN L 4/22/2019
4 MUTIARA AQILA P 5/18/2019
5 INTAN RAMADHANI P 5/23/2019
6 WILDAN KENZIE M L 5/27/2019
7 AHMAD ARIFARDI L 6/4/2019
8 ANNISA YUMNA A P 6/9/2019
9 ASIFAH AQILA ALIANDA P 7/8/2019
10 MUHAMMAD RIZIK L 7/9/2019
11 HAZLAN ZAIDAN H P 7/13/2019
12 ALMEERA ASHADIYA K P 7/16/2019
13 AHMAD MUNIF L 8/18/2019
14 AISYAH NAWATIQA P 8/19/2019
15 HAIKAL PERNANDA L 8/27/2019
16 FATAR AHMAD ARRAZI L 9/21/2019
17 ZAHID RUKA SEPTIANO L 9/24/2019
18 AQUI KAREL L 11/12/2020
19 DIFA TRITAMA F P 11/18/2019
20 VANIA THALITA S P 11/20/2019
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
BULAN : Maret 2020
Umur dan

Jenis Kelamin (L/P)

Indikator Layanan
Status Tikar
Status Gizi

Kepemilikan Akses

Jaminan Kesehatan
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Tanggal Lahir Anak

Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi

Jamban Sehat
Kepemilikan
No Registe Anak (Normal/Buru

Pengasuhan
Nama Anak

Akta Lahir
Pemberian

Air Bersih

(PAUD)
(Tgl/Bln/Thn) k/Kurang/Stu Umur Hasil

Badan

Badan
r (KIA)
nting) (Bulan (M/K/
) H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
21 ZIO RENALDO I L 10/13/2019
22 SYARIFAH K P 12/25/2019
23 ANISA UFAIRAH P 1/14/2020
24 KAILA THALITA S P 2/3/2020
25 ADELIA MILKA P 2/26/2020
26 ALDEVARO J L 3/2/2020
27 FELISYIA INESKA P 3/2/2020
28 REZKIYA LAILATUL P 3/23/2020
29 AISHWATUL KAILA P 4/14/2020
30 NADINI MIKHAYLA P 4/29/2020
31 YAZID ADNAN L 5/6/2020
32 M. ALHANAN L 5/6/2020
33 AQILLA HAYATUL P 6/22/2020
34 KENZIO L 7/15/2020
35 MALIKA P 7/30/2020
36 FEISYA NOURA P 8/10/2020
37 RAFINA SHAZIA H P 8/16/2020
38 YUZUKIO AINA A P 9/16/2020
39 ALBIANSYAH L 9/23/2020
40 IKHSAN RAHMAN L 10/16/2020
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
BULAN : April 2020
Umur dan

Jenis Kelamin (L/P)

Indikator Layanan
Status Tikar
Status Gizi

Kepemilikan Akses

Jaminan Kesehatan
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Tanggal Lahir Anak

Bagi Orang Tua

Imunisasi Dasar

Konseling Gizi

Jamban Sehat
Kepemilikan
Registe Anak (Normal/Buru

Pengasuhan
No Nama Anak

Akta Lahir
Pemberian

Air Bersih

(PAUD)
(Tgl/Bln/Thn) k/Kurang/Stun Umur Hasil

Badan

Badan
r (KIA)
ting) (Bulan (M/K/
) H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
BULAN : Mei 2020
Umur dan

Jenis Kelamin (L/P)

Indikator Layanan
Status Tikar
Status Gizi

Kepemilikan Akses

Jaminan Kesehatan
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Tanggal Lahir Anak

Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi

Jamban Sehat
Kepemilikan
Registe Anak (Normal/Buruk/

Pengasuhan
No Nama Anak

Akta Lahir
Pemberian

Air Bersih

(PAUD)
(Tgl/Bln/Thn) Kurang/Stuntin Umur Hasil

Badan

Badan
r (KIA)
g) (Bulan (M/K/
) H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
BULAN : Juni 2020
Umur dan

Jenis Kelamin (L/P)

Indikator Layanan
Status Tikar
Status Gizi

Kepemilikan Akses

Jaminan Kesehatan
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Tanggal Lahir Anak

Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi

Jamban Sehat
Kepemilikan
Registe Anak (Normal/Bur

Pengasuhan
No Nama Anak

Akta Lahir
Pemberian

Air Bersih

(PAUD)
(Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/St Umur Hasil

Badan

Badan
r (KIA)
unting) (Bulan (M/K/
) H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
 No

a
No
Registe
r (KIA)

b
Nama Anak

c
Jenis Kelamin (L/P)
d
Anak
Tanggal Lahir

e
Anak

unting)
Status Gizi

(Normal/Bur

f
)

g
Umur dan

H)
Status Tikar

(Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/St Umur Hasil

(Bulan (M/K/

Pemberian
BULAN : Juli 2020

Imunisasi Dasar

Pengukuran Berat
i

Badan

Pengukuran Tinggi
j

Badan

Konseling Gizi
Bagi Orang Tua
k1 (L) k2 (P)
l

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
m
Indikator Layanan

Air Bersih

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
o

Akta Lahir
p

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan
q

(PAUD)
 No

a
No
Registe
r (KIA)

b
Nama Anak

c
Jenis Kelamin (L/P)
d
Anak
Tanggal Lahir

e
Anak

unting)
Status Gizi

(Normal/Bur

f
g
Umur dan

H)
Status Tikar

(Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/St Umur Hasil

(Bulan (M/K/

Pemberian
h

Imunisasi Dasar
BULAN : Agustus 2020

Pengukuran Berat
i

Badan

Pengukuran Tinggi
j

Badan

Konseling Gizi
Bagi Orang Tua
k1 (L) k2 (P)
l

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
m
Indikator Layanan

Air Bersih

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
o

Akta Lahir
p

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan
q

(PAUD)
 No

a
No
Registe
r (KIA)

b
Nama Anak

Jenis Kelamin (L/P)

d
Anak
Tanggal Lahir

e
Anak

unting)
Status Gizi

(Normal/Bur

f
g
Umur dan

H)
Status Tikar

(Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/St Umur Hasil

(Bulan (M/K/

Pemberian
h

Imunisasi Dasar
BULAN : September 2020

Pengukuran Berat
i

Badan

Pengukuran Tinggi
j

Badan

Konseling Gizi
Bagi Orang Tua
k1 (L) k2 (P)
l

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
m
Indikator Layanan

Air Bersih

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
o

Akta Lahir
p

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan
q

(PAUD)
 No

a
No
Registe
r (KIA)

b
Nama Anak

c
Jenis Kelamin (L/P)
d
Anak
Tanggal Lahir

e
Anak

unting)
Status Gizi

(Normal/Bur

f
g
Umur dan

H)
Status Tikar

(Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/St Umur Hasil

(Bulan (M/K/

Pemberian
h

Imunisasi Dasar
BULAN : Oktober 2020

Pengukuran Berat
i

Badan

Pengukuran Tinggi
j

Badan

Konseling Gizi
Bagi Orang Tua
k1 (L) k2 (P)
l

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
m
Indikator Layanan

Air Bersih

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
o

Akta Lahir
p

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan
q

(PAUD)
 No

a
No
Registe
r (KIA)

b
Nama Anak

Jenis Kelamin (L/P)

d
Anak
Tanggal Lahir

e
Anak

unting)
Status Gizi

(Normal/Bur

f
)

g
Umur dan

H)
Status Tikar

(Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/St Umur Hasil

(Bulan (M/K/

Pemberian
h

Imunisasi Dasar
BULAN : November 2020

Pengukuran Berat
i

Badan

Pengukuran Tinggi
j

Badan

Konseling Gizi
Bagi Orang Tua
k1 (L) k2 (P)
l

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
m
Indikator Layanan

Air Bersih

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
o

Akta Lahir
p

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan
q

(PAUD)
a
No
No Registe
r (KIA)

b
Nama Anak

Jenis Kelamin (L/P)

d
Anak
Tanggal Lahir

e
Anak

unting)
Status Gizi

(Normal/Bur

f
g
Umur dan

H)
Status Tikar

(Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/St Umur Hasil

(Bulan (M/K/

Pemberian
h

Imunisasi Dasar
BULAN : Desember 2020

Pengukuran Berat
i

Badan

Pengukuran Tinggi
j

Badan

Konseling Gizi
Bagi Orang Tua
k1 (L) k2 (P)
l

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
m
Indikator Layanan

Air Bersih

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
o

Akta Lahir
p

Jaminan Kesehatan

Pengasuhan
q

(PAUD)
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD

Jenis Kelamin (L/P)

Usia Menurut Kategori Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak
Usia
Nomor Rumah 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nama Anak Tahun : 2020
Tangga

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Anak Usia
Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8

10
11
12
13
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MARET

Tingkat Konvergensi
Usia Kehamilan dan Indikator
No Register (KIA) Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Status

Jumlah Seharusnya
Jaminan Kesehatan
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
Hari Perkiraan

Akses Air Bersih

Jumlah Diterima
Usia Kehamilan
Kehmilan

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Kepemilikan

Kepemilikan
No Nama Ibu Lahir No

Pemeriksaan
Melahirkan

Kehamilan

(Kelas IH)
(KEK/RISTI

Lengkap
Tanggal

Jamban
(Bulan)
(Tgl/Bln/Thn)

Pil Fe
) %

a b c d e f g h i j k l m n o p
1 R1 YANI OKTAVIA 3/17/2020 3/23/3030 Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100% 1
2 R2 ERPINA 5/3/2020 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88% 2
3 R3 FITRIANI SYNTHIA 6/12/2020 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88% 3
4 R4 CICI ANGELIQUE 6/28/2020 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88% 4
5 R5 SRI WAHYUNI 7/9/2020 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88% 5
6 R6 DESI SUSANTI 10/1/2020 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88% 6
7 R7 SARI KURNIA 10/22/2020 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88% 7
8 R8 ELSA MUHARNALIS 12/1/2020 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88% 8
9
10

Tingkat Capa

Jumlah Diterima 24 24 8 24 9 8 3 15
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 24 24 8 24 24 24 24 24 57 64 89%
% 100% 100% 100% 100% 55% 33% 12% 63%
 KUARTAL KE 2 BULAN APRIL S/D BULAN JUNI
Tingkat Konvergensi
Usia Kehamilan dan Indikator
Status Penerimaan Indikator
No Register (KIA)

Persalinan
Status

Jumlah Seharusnya
Jaminan Kesehatan
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
Hari Perkiraan

Akses Air Bersih

Jumlah Diterima
Usia Kehamilan
Kehmilan

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Kepemilikan

Kepemilikan
Nama Ibu Lahir

Pemeriksaan
Kehamilan
Melahirkan

(Kelas IH)
(KEK/RISTI

Lengkap
Tanggal
(Bulan)

Jamban
(Tgl/Bln/Thn)

Pil Fe
) %

a b c d e f g h i j k l m n o p
R1 YANI OKTAVIA 3/17/2020 3/23/2020 Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
R7 ERPINA 5/3/2020 4/29/2020 Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
R8 FITRIANI SYNTHIA 6/12/2020 5/18/2020 Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
R9 CICI ANGELIQUE 6/28/2020 6/1/2020 Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
R13 SRI WAHYUNI 7/9/2020 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
R14 DESI SUSANTI 10/1/2020 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
R15 SARI KURNIA 10/22/2020 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
R17 ELSA MUHARNALIS 12/1/2020 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
R22 PUSPA NILAM SARI 2/16/2021 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
R21 DONA MARLIZA 3/1/2021 Y Y Y Y Y Y T 6 8 75%

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 73 80 91%
% 100% 75% 25% 100% 40% 50% 15% 35%
 KUARTAL KE 3 BULAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER
Usia Kehamilan dan Tingkat Konvergensi Indikator
No Register (KIA) Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Status

Jumlah Seharusnya
Jaminan Kesehatan
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
Hari Perkiraan

Akses Air Bersih

Jumlah Diterima
Usia Kehamilan
Kehmilan

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Kepemilikan

Kepemilikan
No Nama Ibu Lahir

Pemeriksaan
Melahirkan

Kehamilan

(Kelas IH)
(KEK/RI

Lengkap
Tanggal

Jamban
(Bulan)
(Tgl/Bln/Thn)

Pil Fe
STI) %

a b c d e f g h i j k l m n o p
1 R1 CICI ANGELIQUE 6/28/2020 6/1/2020 Y Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
2 R7 SRI WAHYUNI 7/9/2020 7/30/2020 Y Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
3 R8 DESI SUSANTI 10/1/2020 9/23/2020 Y Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
4 R9 SARI KURNIA 10/22/2020 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
5 R13 ELSA MUHARNALIS 11/1/2020 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
6 R14 PUSPA NILAM SARI 2/16/2021 Y Y Y Y Y Y Y 7 7 100%
7 R15 DONA MARLIZA 3/1/2021 Y Y Y Y Y Y T 6 8 75%
8 R17 ZULFARIANTI 3/29/2021 Y Y Y Y Y Y Y 7 7 100%
9 R22 RESA WULANDARI 4/2/2021 Y Y Y Y Y Y Y 6 6 100%
10 R21 SILMI ALJANAH 4/12/2021 Y Y Y Y Y Y Y 7 7 100%

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 68 75 91%
% 100% 75% 25% 100% 40% 50% 15% 35%
 KUARTAL KE 4 BULAN OKTOBER S/D BULAN DESEMBER
Usia Kehamilan dan Tingkat Konvergensi Indikator
Status Penerimaan Indikator
No Register (KIA)
Persalinan
Status

Jumlah Seharusnya
Jaminan Kesehatan
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
Hari Perkiraan

Akses Air Bersih

Jumlah Diterima
Usia Kehamilan
Kehmilan

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Kepemilikan

Kepemilikan
No Nama Ibu Lahir

Pemeriksaan
Melahirkan

Kehamilan

(Kelas IH)
(KEK/RI

Lengkap
Tanggal

Jamban
(Bulan)
(Tgl/Bln/Thn)

Pil Fe
STI) %

a b c d e f g h i j k l m n o p
1 R1 DESI SUSANTI 10/1/2020 9/23/2020 Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
2 R7 SARI KURNIA 10/22/2020 10/16/2020 Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
3 R8 ELSA MUHARNALIS 11/1/2020 12/2/2020 Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
4 R9 PUSPA NILAM SARI 2/16/2021 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
5 R13 DONA MARLIZA 3/1/2021 Y Y Y Y Y Y T 6 8 75%
6 R14 ZULFARIANTI 3/29/2021 Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
7 R15 RESA WULANDARI 4/2/2021 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
8 R17 SILMI ALJANAH 4/12/2021 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
9 R22 MEPI SYOFIALIN 6/7/2021 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 66 72 92%
% 100% 75% 25% 100% 40% 50% 15% 35%
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE 1 BULAN Januari S/D BULAN Maret

Tingkat Konvergensi
Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA) Gizi
Indikator Layanan Indikator

Jumlah Seharusnya
Pengukuran Berat

Akses Air Bersih

Jumlah Diterima
Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi

Jamban Sehat
No Nama Anak

Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan
Pengukuran

Pengasuhan
Kunjungan

Akta Lahir
Pemberian

Kesehatan

Lengkap
(PAUD)
Jaminan
(Buruk/K

Rumah
Badan
Umur
urang/Stu %
(Bulan)
nting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
1 R1 P 15 Normal
Alya Jazila Islami Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
2 R2 P 8 Normal
Mutiara Aqila Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
3 R3 P 8 Normal
Intan Ramadhani Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
4 R4 L 7 Normal
Ahmad Munif Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

5 R5 Almeera Ashadiya P 6 Normal

Khirani Y Y Y Y Y Y Y Y T TS 9 10 90%
6 R6 L 2 Normal
Yusuf Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
7 R7
Khaiza P 17 Normal
Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%

8 R8 Khazimah Deskia P 17 Normal

Afifah Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
9 R9 L 16 Normal
Ilham Hamid Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
10 R10 P 16 Normal
Rahmi Nurfauzia Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
11 R11 L 15 Normal
Faiz Oktori D Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
12 R12 L 14 Normal
Ghani Permana Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
13 R13 P 14 Normal
Anindita Keisha Z Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
14 R14 P 14 Normal
Azkiya Zea Nafisha Y Y Y Y Y Y Y T Y TS 8 10 80%

15 R15 L 11 Normal
Muhammad Rizi Adam Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

16 R16 L 8 Normal
Wildan kenzie mubarak Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
17 R17 L 6 Normal
Muhammad Rizik Y Y Y Y Y Y Y Y T TS 8 10 80%

18 R18 L 2 Normal
Difa Tritama Fidalofa Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

19 R19 L 4 Normal
Fathar Ahmad Arrazi Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

20 R20 L 3 Normal
Zio Reynaldo Ibrahim Y Y Y Y Y Y Y Y T TS 8 10 80%
21
Jumlah Diterima 20 20 20 20 6 20 20 12 10 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 20 20 20 20 6 20 20 20 20 20 154 200 77%
% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 60% 50% 0%
 KUARTAL KE 3 BULAN Juli S/D BULAN September
Tingkat Konvergensi
Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA) Indikator Layanan Indikator
Gizi

Jumlah Seharusnya
Pengukuran Berat

Akses Air Bersih

Jumlah Diterima
Bagi Orang Tua
Imunisasi Dasar

Konseling Gizi

Jamban Sehat
Tinggi Badan
No Nama Anak

Kepemilikan

Kepemilikan
Pengukuran

Pengasuhan
Kunjungan

Akta Lahir
Pemberian

Kesehatan

Lengkap
(PAUD)
Jaminan
(Buruk/K

Rumah
Badan
Umur
urang/Stu %
(Bulan)
nting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
1 R1 P 21 Normal
Alya Jazila Islami Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
2 R2 P 14 Normal
Mutiara Aqila Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
3 R3 P 14 Normal
Intan Ramadhani Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
4 R4 L 13 Normal
Ahmad Munif Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

5 R5 Almeera Ashadiya P 12 Normal

Khirani Y Y Y Y Y Y Y Y T TS 9 10 90%
6 R6 L 8 Normal
Yusuf Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
7 R7
Khaiza P 23 Normal
Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%

8 R8 Khazimah Deskia P 23 Normal

Afifah Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
9 R9 L 22 Normal
Ilham Hamid Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
10 R10 P 22 Normal
Rahmi Nurfauzia Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
11 R11 L 21 Normal
Faiz Oktori D Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
12 R12 L 20 Normal
Ghani Permana Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
13 R13 P 20 Normal
Anindita Keisha Z Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
14 R14 P 20 Normal
Azkiya Zea Nafisha Y Y Y Y Y Y Y T Y TS 8 10 80%

15 R15 L 17 Normal
Muhammad Rizi Adam Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

16 R16 L 14 Normal
Wildan kenzie mubarak Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
17 R17 L 12 Normal
Muhammad Rizik Y Y Y Y Y Y Y Y T TS 8 10 80%

18 R18 L 8 Normal
Difa Tritama Fidalofa Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

19 R19 L 10 Normal
Fathar Ahmad Arrazi Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

20 R20 L 9 Normal
Zio Reynaldo Ibrahim Y Y Y Y Y Y Y Y T TS 8 10 80%

Jumlah Diterima 20 20 20 20 6 20 20 12 10 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 20 20 20 20 6 20 20 20 20 20 163 200 82%
% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 60% 50% 0%
 KUARTAL KE 2 BULAN April S/D BULAN Juni
Tingkat Konvergensi
Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)
Indikator Layanan Indikator
Gizi

Jumlah Seharusnya
Pengukuran Berat

Akses Air Bersih

Jumlah Diterima
Bagi Orang Tua
Imunisasi Dasar

Konseling Gizi

Jamban Sehat
Tinggi Badan
No Nama Anak

Kepemilikan

Kepemilikan
Pengukuran

Pengasuhan
Kunjungan

Akta Lahir
Pemberian

Kesehatan

Lengkap
(PAUD)
Jaminan
(Buruk/K

Rumah
Badan
Umur
urang/Stu %
(Bulan)
nting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
1 R1 P 18 Normal
Alya Jazila Islami Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
2 R2 P 11 Normal
Mutiara Aqila Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
3 R3 P 11 Normal
Intan Ramadhani Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
4 R4 L 10 Normal
Ahmad Munif Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

5 R5 P 9 Normal
Almeera Ashadiya Khirani Y Y Y Y Y Y Y Y T TS 9 10 90%
6 R6 L 5 Normal
Yusuf Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
7 R7
Khaiza P 20 Normal
Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%

8 R8 P 20 Normal
Khazimah Deskia Afifah Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
9 R9 L 19 Normal
Ilham Hamid Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
10 R10 P 19 Normal
Rahmi Nurfauzia Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
11 R11 L 18 Normal
Faiz Oktori D Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
12 R12 L 17 Normal
Ghani Permana Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
13 R13 P 17 Normal
Anindita Keisha Z Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
14 R14 P 17 Normal
Azkiya Zea Nafisha Y Y Y Y Y Y Y T Y TS 8 10 80%

15 R15 L 14 Normal
Muhammad Rizi Adam Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

16 R16 L 11 Normal
Wildan kenzie mubarak Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
17 R17 L 9 Normal
Muhammad Rizik Y Y Y Y Y Y Y Y T TS 8 10 80%

18 R18 L 5 Normal
Difa Tritama Fidalofa Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

19 R19 L 7 Normal
Fathar Ahmad Arrazi Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

20 R20 L 6 Normal
Zio Reynaldo Ibrahim Y Y Y Y Y Y Y Y T TS 8 10 80%

Jumlah Diterima 20 20 20 20 6 20 20 12 10 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 20 20 20 20 6 20 20 20 20 20 154 200 77%
% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 60% 50% 0%
 KUARTAL KE 4 BULAN Oktober S/D BULAN Desember
Tingkat Konvergensi
Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)
Indikator Layanan Indikator
Gizi

Jumlah Seharusnya
Pengukuran Berat

Akses Air Bersih

Jumlah Diterima
Bagi Orang Tua
Imunisasi Dasar

Konseling Gizi

Jamban Sehat
No Nama Anak

Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan
Pengukuran

Pengasuhan
Kunjungan

Akta Lahir
Pemberian

Kesehatan

Lengkap
(PAUD)
(Buruk/K

Jaminan
Rumah
Badan
Umur
urang/Stu %
(Bulan)
nting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
1 R1 P 15 Normal
Alya Jazila Islami Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
2 R2 P 8 Normal
Mutiara Aqila Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
3 R3 P 8 Normal
Intan Ramadhani Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
4 R4 L 7 Normal
Ahmad Munif Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

5 R5 Almeera Ashadiya P 6 Normal

Khirani Y Y Y Y Y Y Y Y T TS 9 10 90%
6 R6 L 2 Normal
Yusuf Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
7 R7
Khaiza P 17 Normal
Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%

8 R8 P 17 Normal
Khazimah Deskia Afifah Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
9 R9 L 16 Normal
Ilham Hamid Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
10 R10 P 16 Normal
Rahmi Nurfauzia Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
11 R11 L 15 Normal
Faiz Oktori D Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
12 R12 L 14 Normal
Ghani Permana Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 10 70%
13 R13 P 14 Normal
Anindita Keisha Z Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
14 R14 P 14 Normal
Azkiya Zea Nafisha Y Y Y Y Y Y Y T Y TS 8 10 80%

15 R15 L 11 Normal
Muhammad Rizi Adam Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

16 R16 L 8 Normal
Wildan kenzie mubarak Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%
17 R17 L 6 Normal
Muhammad Rizik Y Y Y Y Y Y Y Y T TS 8 10 80%

18 R18 L 2 Normal
Difa Tritama Fidalofa Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

19 R19 L 4 Normal
Fathar Ahmad Arrazi Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS 9 10 90%

20 R20 L 3 Normal
Zio Reynaldo Ibrahim Y Y Y Y Y Y Y Y T TS 8 10 80%

Jumlah Diterima 20 20 20 20 6 20 20 12 10 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 20 20 20 20 6 20 20 20 20 20 154 200 77%
% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 60% 50% 0%
 FORM 3.C PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Pada Bulan Ini Apakah Anak

Jenis Kelamin
Usia Menurut Kategori Mendapatkan
Mengikuti Layanan Pelayanan
PAUD (Parenting BagiPAUD
Orang Tua Anak Usia AKTIF
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun (1)

(L/P)
Nomor Rumah Tangga Nama Anak KUARTAL 1 (Bulan Januari/bulan Maret) TIDAK

2-<3
Tahun

Tahun
Anak

Anak

3-6
Usia

Usia
AKTIF (0

Januar

Oktob
Maret

Agust
Febru

Septe

Nove
April

mber

mber
mber

Dese
Juni
Mei

Juli
ari

us

er
)

i
a b c d e TAHUN 2020 angka
1 1377041310150001 ABDIEL RASYIQUL P L T Y Y Y Y T T T T T T Y Y Y 1
2 1377041310150001 ARUMNI NASHA SYOFIALIN P T Y Y Y Y T T T T T T T T T 0
3 1377040102120002 M. REYVAN WINALDI L T Y Y Y Y T T T T T T T T T 0
4 1377042107140002 NARA RIZKIYA ADHA P T Y Y Y Y T T T T T T T T T 0
5 1377040509170004 AFIFAH TALITA P T Y Y Y Y T T T T T T T T T 0
6 1377040810150000 RAFA GHAZALI IMRA L T Y Y Y Y T T T T T Y Y Y Y 1
7 1377040810150000 ALFI KHAIRAN IMRA L T Y Y Y Y T T T T T Y Y Y Y 1
8 1377011901100043 RIFQI AR RASYID L T Y Y Y Y T T T Y Y Y Y Y Y 1
1377011411076020 FARHAN ALFARIZI KURNIAWAN
9 L T Y Y Y Y T T T Y Y Y Y Y Y 1
10 1377042107170001 IBRAHIM ALHANIF H. L Y T Y Y Y T T T Y Y Y Y Y Y 1
11 1377042305160006 HAFISZAH NUR JANAH P T Y Y Y Y T T T T T T T T T 0

JUMLAH SEHARUSNYA JUMLAH DITERIMA 6

TOTAL
1 10
11 11 100%
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke 1

Jumlah
No Indikator Jumlah Diterima Seharusny %
a
Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 2 8 25%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90
2 hari 8 8 100%

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 2 2 100%

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan 8 8 100%

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 8 0%

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 8 8 100%

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 8 8 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 8 8 100%
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 11 11 100%

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 20 20 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2
3 kali dalam setahun 20 20 100%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara
4 rutin minimal sebulan sekali. 20 20 100%

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke
5 rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 20 0%

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 20 20 100%

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 20 20 100%

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 12 20 60%

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 10 20 50%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali 0 28 0%
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 11 11 100%
 Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke 2
Jumlah
Jumlah
No Indikator Seharusn %
Diterima
ya
Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 5 10 50%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
2 90 hari 10 10 100%

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 4 4 100%

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan 10 10 100%

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 10 0%

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 10 10 100%

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 10 10 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 9 10 90%
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 10 10 100%

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 20 20 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
3 2 kali dalam setahun 20 20 100%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
4 secara rutin minimal sebulan sekali. 14 20 70%

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 20 0%

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 20 20 100%

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 20 20 100%

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 12 20 60%

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 10 20 50%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali 0 20 0%
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 0 11 0%
 Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke 3
Jumlah
Jumlah
No Indikator Seharusn %
Diterima
ya
Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 4 11 36%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
2 90 hari 11 11 100%

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 3 3 100%

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan 11 11 100%

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 11 0%

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 11 11 100%

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 11 11 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 10 11 91%
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 11 11 100%

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 20 20 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
3 2 kali dalam setahun 20 20 100%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
4 secara rutin minimal sebulan sekali. 10 20 50%

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 20 0%

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 20 20 100%

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 20 20 100%

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 12 20 60%

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 10 20 50%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali 0 20 0%
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 0 11 0%
Z
 Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke 4
Jumlah Jumlah
No Indikator Diterim Seharus %
a nya
Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 4 9 44%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
2 selama 90 hari 9 9 100%

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 3 3 100%

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan 9 9 100%

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 11 0%

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 9 9 100%

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 9 9 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 8 9 89%
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 7 7 100%

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 20 20 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
3 2 kali dalam setahun 20 20 100%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
4 secara rutin minimal sebulan sekali. 10 20 50%

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 20 0%

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 20 20 100%

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 20 20 100%

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 12 20 60%

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 10 20 50%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali 0 20 0%
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 6 11 55%
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan Januari S/d Maret

Jumlah yang
Jumlah Layanan Konvergensi
No Sasaran Seharusnya
Diterima %
Diterima
1 Ibu Hamil 57 64 89%
2 Anak 0-23 Bulan 154 200 77%
3 PAUD 11 11 100%
Total Tingkat Konvergensi Desa 222 275 81%

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan April S/d Juni

Jumlah yang
Jumlah Layanan Konvergensi
No Sasaran Seharusnya
Diterima %
Diterima
1 Ibu Hamil 73 80 91%
2 Anak 0-23 Bulan 154 200 77%
3 PAUD 0 11 0%
Total Tingkat Konvergensi Desa 227 291 78%

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan Juli S/d September

Jumlah yang
Jumlah Layanan Konvergensi
No Sasaran Seharusnya
Diterima %
Diterima
1 Ibu Hamil 75 82 91%
2 Anak 0-23 Bulan 163 200 82%
3 PAUD 9 11 82%
Total Tingkat Konvergensi Desa 247 293 84%

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan Oktober S/d Desember

Jumlah yang
Jumlah Layanan Konvergensi
No Sasaran Seharusnya
Diterima %
Diterima
1 Ibu Hamil 66 72 92%
2 Anak 0-23 Bulan 154 200 77%
3 PAUD 9 11 82%
Total Tingkat Konvergensi Desa 229 283 81%

Dibuat oleh
Kasi Kesejahtraan KPM

( Dewi Rahma Putri, S.Si ) ( Elmita Suryani )

Diketahui Oleh,
Kepala Desa Air Santok

( Edison, ST )
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kota : Pariaman Kecamatan : Pariaman Timur

Desa : Air Santok Tahun : 2020

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

GIZI KURANG/
GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL
BURUK/STUNTIN
G

Jumlah 35 15 1 20 0/0/0
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK

Sasaran HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
USIA 0 – 23 BULAN

Jumlah 20 20 0 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

Sasaran Indikator Jumlah %

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 10
67%

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari
2 15
minimal selama 90 hari
100%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 8
53%

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali
4 15
selama kehamilan
Ibu Hamil 100%

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
5 mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan 0
sekali
0%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 15
100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 15
100%

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 14

93%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
11 55%

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap
2
bulan
20 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan
3
terlatih minimal 2 kali dalam setahun
20 100%
Laki Perempuan
15
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan
4
konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
8
7 75%
Anak 0 sd
23 Bulan 5 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
(0 sd 2 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Tahun) 0 0%

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
20 100%

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
20 100%

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

12 60%

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan

10 50%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas

10
Pengasuhan minimal sebulan sekali
15 75%

1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Anak 2 sd
6 Tahun 6 55%
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

JUMLAH INDIKATOR

No SASARAN
TINGKAT KONVERGENSI
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
(%)

1 Ibu Hamil 11 15 73%

2 Anak 0 - 23 Bulan 20 20 100%

TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 222 275 81%

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa 423,394,000.00 94,692,000.00 22%

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat De 162,884,546.00 - 0%

Dibuat oleh
Kasi Kesejahtraan KPM

( Dewi Rahma Putri, S.Si ) ( Elmita Suryani )

Diketahui Oleh,
Kepala Desa Air Santok

( EDISON,ST )
Catatan : ini akan Menjadi Laporan Persyaratan Pencairan DD tahap III , 40 % tahun 2020

total PAUD 11
 Lembar Survei Mawas Diri Desa

Nama N
Dagari Lubuak Gadang

No Kejadian ada tidak ada tidak tahu

1
Apakah di desa saat ini ada
kondisi ibu hamil yang kurus
sebagai tanda kekurangan gizi
atau KEK (kekurangan energi
kronis) V
2
Apakah di desa anda saat ini ada
bayi lahir rendah/BBLR (lahir
berat kurang dari 2,5 kg) V
3
Apakah di desa anda saat ini ada
balita yang berat badannya di
bawah garis titik dan di bawah
garis merah V
4
Apakah di desa anda saat ini juga
ditemukan remaja putri yang
menalami anemia (kurang darah) V
5 Apakah di desa anda saat ini ada
ibu hamil resiko tinggi/resti
(hamil usia muda, hamil usia tua,
jarak kelahiran terlalu rapat,
menderita gangguan kehamilan) V
6
Adakah di desa anda ada ibu
hamil yang tidak memeriksakan
diri kepada petugas kesehatan? V
7
Adakah di desa anda ada ibu
hamil yang melahirkan dengan
dukun bayi? V
8
Adakah keluarga yang tidak
memiliki sumber air bersih? V
9
Adakah keluarga yang tidak
memiliki jamban sehat? V
10

Adakah keluarga miskin yang

tidak memiliki kartu jaminan
sosial (PKH, kartu sehat, kartu
pintar, BPJS subsidi?) V
11
Adakah balita yang tidak pernah
datang ke posyandu? V
12 Adakah balita yang tidak ikut
PAUD? V
13
Adakah ibu hamil yang tidak mau
minum pil Fe yang diberikan oleh
Bidan? V
14 Adakah keluarga yang belum
memiliki KTP, KK, dan akte
kelahiran. V
 PEMANTAUAN KEHAMILAN TAHUN 2020

Jumlah Seharusnya
TAHUN 2020

No Register
Status Usia Kehamilan dan Tingkat Konvergensi Indikator
Hari Perkiraan

(KIA)
Kehmilan Status Penerimaan Indikator
No Nama Ibu Lahir Persalinan
(KEK/RIS

Jamin
riksaa

Dapat

Pil Fe
riksaa

Ruma

Jumla
Bln/T

Diteri
milan

milan
(Bula

Peme

Peme

(Kela

hatan
Nifas

milik
Bersi
milik

Jamb
Keha

Keha

Kepe
Kons

Kons

Leng
Kepe
Tang

Mela
hirka

Akse
IH)
eling
(Tgl/

sKunj

Kese
s Air
unga
umsi
Usia

Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

kap
hn)
gal

ma
%

an
an

an

an
n)

&
n

h
TI)

n
a b c d e f g h i j k l m n o p
1 R1 SARI KURNIA 10/22/2020 9 10/16/2020 Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
2 R2 ELSA MUHARNALIS 11/1/2020 9 12/2/2020 Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
3 R3 PUSPA NILAM SARI 2/16/2021 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
4 R4 DONA MARLIZA 3/1/2021 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
5 R5 ZULFARIANTI 3/29/2021 Y Y Y Y Y Y Y Y 8 8 100%
6 R6 RESA WULANDARI 4/2/2021 Y Y Y Y Y Y 6 8 75%
7 R7 SILMI ALJANAH 4/12/2021 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
8 R8 MEPI SYOFIALIN 6/7/2021 Y Y Y Y Y Y Y 7 8 88%
9

10
11
12
13
14
15
16
Jumlah Diterima 24 24 8 24 9 8 3 15
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 24 24 8 24 24 24 24 24 58 64 91%

% 100% 100% 100% 100% 55% 33% 12% 63%

 PEMANTAUAN BAYI 0-23 BULAN TAHUN 2020

Jumlah Seharusnya
TAHUN 2020
No Register

Tingkat Konvergensi Indikator

Kelamin
(KIA)
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

(L/P)
Jenis
No Nama Anak (Buruk/Kur

Imuni

Tingg

Jamin
Ruma

Jumla
Dasar

(PAU

Diteri
ukura

g Tua

asuha
Pemb

ukura
Umur

Sehat

Lahir
Berat

hatan
milik

milik

Jamb
Kepe

Kepe
Bersi
Kons

Leng
Bada

Bada

Akse
erian

Peng

Peng

eling

Oran

Peng
Kunj

Kese
s Air

Akta
unga
Bagi
Gizi
sasi

kap
ma
ang/Stuntin %

D)
an

an
an

an
n

n
n

h
i
(Bulan)
g)
a b c d e f g h i j k l m n o p q r
1 R1 Alya Jazila Islami P 15 Normal Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 9 10 90%
2 R2 Mutiara Aqila P 8 Normal Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 9 10 90%
3 R3 Intan Ramadhani P 8 Normal Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 9 10 90%
4 R4 Ahmad Munif L 7 Normal Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 9 10 90%
5 R5 Almeera Ashadiya Khirani P 6 Normal Y Y Y Y Y Y Y Y T T 8 10 80%
6 R6 Yusuf L 2 Normal Y Y Y Y Y Y Y T T T 7 10 70%
7 R7 Khaiza P 17 Normal Y Y Y Y Y Y Y T T T 7 10 70%
8 R8 Khazimah Deskia Afifah P 17 Normal Y Y Y Y Y Y Y T T T 7 10 70%
9 R9 Ilham Hamid L 16 Normal Y Y Y Y Y Y Y T T T 7 10 70%

10 R10 Rahmi Nurfauzia P 16 Normal Y Y Y Y Y Y Y T T T 7 10 70%

11 R11 Faiz Oktori D L 15 Normal Y Y Y Y Y Y Y T T T 7 10 70%
12 R12 Ghani Permana L 14 Normal Y Y Y Y Y Y Y T T T 7 10 70%
13 R13 Anindita Keisha Z P 14 Normal Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 9 10 90%
14 R14 Azkiya Zea Nafisha P 14 Normal Y Y Y Y Y Y Y T T T 8 10 80%
15 R15 Muhammad Rizi Adam L 11 Normal Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 9 10 90%
16 R16 Wildan kenzie mubarak L 8 Normal Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 9 10 90%
17 R17 Muhammad Rizik L 6 Normal Y Y Y Y Y Y Y Y T T 8 10 80%
18 R18 Difa Tritama Fidalofa L 2 Normal Y Y Y Y Y Y Y Y T T 8 10 80%
19 R19 Fathar Ahmad Arrazi L 4 Normal Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 9 10 90%
20 R20 Zio Reynaldo Ibrahim L 3 Normal Y Y Y Y Y Y Y Y T T 9 10 90%

Jumlah Diterima 20 38 38 21 7 38 6 3 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 162 200 81%
% 53% 100% 100% 55% 18% 100% 16% 8% 0% 0%
 PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Pada Bulan Ini Apakah Anak

Jenis Kelamin
Usia Menurut Kategori Mendapatkan
Mengikuti Layanan Pelayanan
PAUD (Parenting BagiPAUD
Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun AKTIF (1)

(L/P)
Nomor Rumah Tangga Nama Anak Tahun : 2020 TIDAK AKTIF

2-<3
Tahun

Tahun
Anak

Anak

3-6
Usia

Usia
(0 )

Janua

Septe

Nove
Mare

April

Agus

mber

mber
mber
Okto

Dese
Febr

Juni
Mei
uari

Juli

ber
tus
ri

t
a b c d e TAHUN 2020 angka
1 1377041310150001 ABDIEL RASYIQUL P L T Y Y T Y T T T Y Y T Y Y Y 1
2 1377041310150001 ARUMNI NASHA SYOFIALIN P T Y T T Y T T T Y Y T Y Y Y 0
3 1377040102120002 M. REYVAN WINALDI L T Y Y Y Y T T T Y T Y Y Y Y 0
4 1377042107140002 NARA RIZKIYA ADHA P T Y Y Y Y T T T Y Y Y Y Y Y 0
5 1377040509170004 AFIFAH TALITA P T Y Y Y Y T T T Y Y Y Y Y Y 0
6 1377040810150000 RAFA GHAZALI IMRA L T Y Y Y Y T T T Y T T Y Y Y 1
7 1377040810150000 ALFI KHAIRAN IMRA L T Y Y Y Y T T T Y T T Y Y Y 1
8 1377011901100043 RIFQI AR RASYID L T Y Y Y Y T T T Y Y Y Y Y Y 1
FARHAN ALFARIZI
1377011411076020
9 KURNIAWAN L T Y Y Y Y T T T Y Y Y Y Y Y 1
10 1377042107170001 IBRAHIM ALHANIF H. L Y T Y Y Y T T T T T T T T T 1
11 1377042305160006 HAFISZAH NUR JANAH P T Y Y Y Y T T T T T T T T T 0
12
13
14
15
16

JUMLAH SEHARUSNYA JUMLAH DITERIMA

TOTAL 6
11 11
1 10 100%
KU
AR
TA
LI

KUARTAL I
JANUARI S/D MARET
TAHUN 2020
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP RUMAH TANGGA 1000 HPK
TAHUN 2020

KPM (KADER PEMBANGUNAN MANUSIA)

DESA AIR SANTOK

Kecamatan pariaman TIMUR
KOTA PARIAMAN
PROVINSI SUMATERA BARAT