KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA PUSKESMAS KAMPUNG BARU KEC. LUWUK KAB. BANGGAI PADA PUSKESMAS KAMPUNG BARU KEC. LUWUK KAB. BANGGAI

Tanggal Survei : Jam Survei : ⃝ 08.00 – 12.00* Tanggal Survei : Jam Survei : ⃝ 08.00 – 12.00*
⃝ 13.00 – 17.00* ⃝ 13.00 – 17.00*
PROFIL PROFIL
Jenis Kelamin :⃝ L ⃝P Usia : .......... tahun Jenis Kelamin :⃝ L ⃝P Usia : .......... tahun
Pendidikan : ⃝ SD ⃝ SMP ⃝ SMA ⃝ S1 ⃝ S2 ⃝ S3 Pendidikan : ⃝ SD ⃝ SMP ⃝ SMA ⃝ S1 ⃝ S2 ⃝ S3
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ TNI ⃝ POLRI ⃝ SWASTA ⃝ WIRASWASTA ⃝ PNS ⃝ TNI ⃝ POLRI ⃝ SWASTA ⃝ WIRASWASTA
⃝ LAINYA .............................. (Sebutkan) ⃝ LAINYA .............................. (Sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima : ...............................(Misal : Poli Umum, Poli Anak, Poli Gigi, Poli kandungan, Poli Jenis Layanan yang diterima : ...............................(Misal : Poli Umum, Poli Anak, Poli Gigi, Poli kandungan, Poli
Lansia) Lansia)

PENDATAAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PENDATAAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari Kode huruf jawaban masyarakat/resoponden) (Lingkari Kode huruf jawaban masyarakat/resoponden)
P*) P*) P*) P*)
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat saudara tentang 1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat saudara tentang
persyaratan pelayanan dengan jenis pelanyanannya. kkopetensi/ kemapuan petugas dalam persyaratan pelayanan dengan jenis pelanyanannya. kkopetensi/ kemapuan petugas dalam
a. Tidak Sesuai 1 pelanyanan. a. Tidak Sesuai 1 pelanyanan.
b. Kurang Sesuai 2 a. Tidak kompeten 1 b. Kurang Sesuai 2 a. Tidak kompeten 1
c. Sesuai 3 b. Kurang kompeten 2 c. Sesuai 3 b. Kurang kompeten 2
d. Sangat Sesuai 4 c. Kompeten 3 d. Sangat Sesuai 4 c. Kompeten 3
d. Sangat kompoten 4 d. Sangat kompoten 4
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan 2. Bagaimana pemahaman saudara tentang
prosedur pelayanan di unit ini. 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas kemudahan prosedur pelayanan di unit ini. 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku
a. Tidak Mudah 1 dalam pelayanan terkait kesopanan dan a. Tidak Mudah 1 petugas dalam pelayanan terkait kesopanan
b. Kurang Mudah 2 keramahan. b. Kurang Mudah 2 dan keramahan.
c. Mudah 3 a. Tidak sopan dan ramah 1 c. Mudah 3 a. Tidak sopan dan ramah 1
d. Sangat Mudah 4 b. Kurang Sopan dan ramah 2 d. Sangat Mudah 4 b. Kurang Sopan dan ramah 2
c. Sopan dan ramah 3 c. Sopan dan ramah 3
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan d. Sangat Sopan dan ramah 4 3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan d. Sangat Sopan dan ramah 4
waktu dalam memberikan pelayanan. waktu dalam memberikan pelayanan.
a. Tidak cepat 1 8. Bagaimana pendapat saudara tentangkualiatas a. Tidak cepat 1 8. Bagaimana pendapat saudara
b. Kurang cepat 2 sarana dan prasarana b. Kurang cepat 2 tentangkualiatas sarana dan prasarana
c. Cepat 3 a. Buruk 1 c. Cepat 3 a. Buruk 1
d. Sangat cepat 4 b. cukup 2 d. Sangat Cepat 4 b. cukup 2
c. Baik 3 c. Baik 3
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran d. Sangat Baik 4 4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran d. Sangat Baik 4
dalam pelayanan. dalam pelayanan.
a. Sangat mahal 1 9. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Sangat mahal 1 9. Bagaimana pendapat saudara tentang
b. Cukup mahal 2 penanganan pengaduan pengguna layanan b. Cukup mahal 2 penanganan pengaduan pengguna layanan
c. Murah 3 e. Tidak ada 1 c. Murah 3 a. Tidak ada 1
d. Gratis 4 f. Ada tapi tidak berfungsi 2 d. Gratis 4 b. Ada tapi tidak berfungsi 2
g. Berfungsi kurang maksimal 3 c. Berfungsi kurang maksimal 3
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian h. Di kelolah dengan baik 4 5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian d. Di kelolah dengan baik 4
produk pelayanan antara yang tercantum dalam produk pelayanan antara yang tercantum dalam
standar dengan hasil yang diberikan.. standar dengan hasil yang diberikan..
a. Tidak Sesuai 1 a. Tidak sesuai 1
b. Kurang Sesuai 2 b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3 c. sesuai 3
d. Sangat Sesuai 4 d. Sangat sesuai 4