KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA PUSKESMAS KAMPUNG BARU KEC. LUWUK KAB. BANGGAI PADA PUSKESMAS KAMPUNG BARU KEC. LUWUK KAB. BANGGAI

Tanggal Survei : Jam Survei : ⃝ 08.00 – 12.00* Tanggal Survei : Jam Survei : ⃝ 08.00 – 12.00*
⃝ 13.00 – 17.00* ⃝ 13.00 – 17.00*
PROFIL PROFIL
Jenis Kelamin :⃝ L ⃝P Usia : .......... tahun Jenis Kelamin :⃝ L ⃝P Usia : .......... tahun
Pendidikan : ⃝ SD ⃝ SMP ⃝ SMA ⃝ S1 ⃝ S2 ⃝ S3 Pendidikan : ⃝ SD ⃝ SMP ⃝ SMA ⃝ S1 ⃝ S2 ⃝ S3
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ TNI ⃝ POLRI ⃝ SWASTA ⃝ WIRASWASTA ⃝ PNS ⃝ TNI ⃝ POLRI ⃝ SWASTA ⃝ WIRASWASTA
⃝ LAINYA .............................. (Sebutkan) ⃝ LAINYA .............................. (Sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima : ...............................(Misal : Poli Umum, Poli Anak, Poli Gigi, Poli kandungan, Poli Jenis Layanan yang diterima : ...............................(Misal : Poli Umum, Poli Anak, Poli Gigi, Poli kandungan, Poli
Lansia) Lansia)

PENDATAAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PENDATAAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari Kode huruf jawaban masyarakat/resoponden) (Lingkari Kode huruf jawaban masyarakat/resoponden)
P*) P*) P*) P*)
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat saudara tentang 10. Bagaimana pendapat saudara tentang akses menuju
persyaratan pelayanan dengan jenis pelanyanannya. kkopetensi/ kemapuan petugas dalam puskesmas
a. Tidak Sesuai 1 pelanyanan. a. Tidak Mudah dijangkau 1
b. Kurang Sesuai 2 a. Tidak kompeten 1 b. Kurang Bisa dijangkau 2
c. Sesuai 3 b. Kurang kompeten 2 c. Bisa dijangkau 3
d. Sangat Sesuai 4 c. Kompeten 3 d. Sangat Bisa dijangkau 4
d. Sangat kompoten 4
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan 11. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian
prosedur pelayanan di unit ini. 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas jadwal dengan pelayanan Puskesmas
a. Tidak Mudah 1 dalam pelayanan terkait kesopanan dan a. Tidak Sesuai 1
b. Kurang Mudah 2 keramahan. b. Kurang Sesuai 2
c. Mudah 3 a. Tidak sopan dan ramah 1 c. Sesuai 3
d. Sangat Mudah 4 b. Kurang Sopan dan ramah 2 d. Sangat Sesuai 4
c. Sopan dan ramah 3
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan d. Sangat Sopan dan ramah 4 12. Bagaimana pendapat saudara tentang tekhnologi
waktu dalam memberikan pelayanan. yang di gunakan dalam pelayanan
a. Tidak cepat 1 8. Bagaimana pendapat saudara tentangkualiatas a. Tidak Baik 1
b. Kurang cepat 2 sarana dan prasarana b. Kurang Baik 2
c. Cepat 3 a. Buruk 1 c. Baik 3
d. Sangat cepat 4 b. cukup 2 d. Sangat Baik 4
c. Baik 3
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran d. Sangat Baik 4 13. Bagaimana pendapat saudara tentang penjelasan
dalam pelayanan. petugas saat mendapatkan pelayanan
a. Sangat mahal 1 9. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Sangat mudah dimengerti 1
b. Cukup mahal 2 penanganan pengaduan pengguna layanan b. Cukup mudah dimengerti 2
c. Murah 3 a. Tidak ada 1 c. Tidak mudah dimengerti 3
d. Gratis 4 b. Ada tapi tidak berfungsi 2 d. Sangat tidak mudah dimengerti 4
c. Berfungsi kurang maksimal 3
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian d. Di kelola dengan baik 4 14. Bagaimana pendapat saudara tentang media
produk pelayanan antara yang tercantum dalam komunikasi yang digunakan pada saat mendapatkan
standar dengan hasil yang diberikan.. pelayanan
a. Tidak Sesuai 1 a. Buruk 1
b. Kurang Sesuai 2 b. Cukup 2
c. Sesuai 3 c. Baik 3
d. Sangat Sesuai 4 d. Sangat Baik 4