NAMA KADER
ALAMAT
1
DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA DI RW SIAGA SEHAT JIWA
2
KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA
ODGJ ODMK (Risiko)
Keluarga yang memiliki anggota Adalah keluarga yang memiliki
keluarga yang mengalami gangguan anggota keluarga yang mengalami
dalam pikiran, perilaku dan perasaan masalah fisik, mental, sosial,
pertumbuhan dan perkembangan,
yang dapat menimbulkan perubahan
dan/atau kualitas hidup sehingga
dan menjadi hambatan fungsi memiliki risiko mengalami gangguan
kehidupan sehari hari. jiwa.
Tanda-tandanya: Tanda-tandanya :
▪ Marah tanpa sebab, teriak dan ▪ Kehilangan anggota keluarga atau
kasar orang yang dicintai
▪ Mengurung diri ▪ Kehilangan pekerjaan
▪ Tidak mengenali orang lain ▪ Kehilangan harta benda
▪ Bicara kacau, bicara sendiri, ▪ Kehilangan anggota tubuh
tertawa sendiri ▪ Penderita penyakit kronis: Darah
▪ Tidak mampu merawat diri sendiri Tinggi, TBC, Kencing manis,
▪ Tidak mau makan Kanker.
▪ Tidak bisa tidur ▪ Kurang gizi
▪ Sedih berkepanjangan ▪ Kenakalan remaja
▪ Tidak semangat cenderung malas ▪ KDRTBulying
▪ Ibu hamil dan ibu melahirkan
3
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Adalah keluarga yang tidak memiliki anggota keluarga ODGJ dan ODMK serta
memenuhi indiator keluarga sehat sebagai berikut :
4
DAFTAR KELUARGA KELOLAAN
KELURAHAN : ....................................................... RT.................. RW ..............
No Keterangan
Nama KK Alamat
Sehat Risiko Gangguan
Jumlah
5
1. DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
Ya Tidak
1 Mengikuti Program Keluarga Berencana
2 Ibu Bersalin di Fasilitas Kesehatan
3 Bayi Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap
4 Bayi Mendapat ASI
5 Balita Mendapat Pantauan Pertumbuhan dan Perkembangan
6 Anggota Keluarga Tidak Ada Yang Merokok
7 Keluarga Menjadi Anggota Jaminan Kesehatan Nasional
8 Keluarga Memiliki Akses Sarana Air Bersih
9 Keluarga Memiliki Akses Jamban Sehat
tidak
ada ya tidak
ada
10 Penderita TBC Paru Mendapat Pengobatan Standar
11 Penderita Hipertensi Mendapat Pengobatan Teratur
Penderita Gangguan Jiwa Mendapat Pengobatan dan
12
Tidak Terlantar
13 Penderita Diabetes Mendapat Pengobatan Teratur
14 Penderita Kanker Mendapat Pengobatan Teratur
7
2. DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
Ya Tidak
1 Mengikuti Program Keluarga Berencana
2 Ibu Bersalin di Fasilitas Kesehatan
3 Bayi Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap
4 Bayi Mendapat ASI
5 Balita Mendapat Pantauan Pertumbuhan dan Perkembangan
6 Anggota Keluarga Tidak Ada Yang Merokok
7 Keluarga Menjadi Anggota Jaminan Kesehatan Nasional
8 Keluarga Memiliki Akses Sarana Air Bersih
9 Keluarga Memiliki Akses Jamban Sehat
tidak
ada ya tidak
ada
10 Penderita TBC Paru Mendapat Pengobatan Standar
11 Penderita Hipertensi Mendapat Pengobatan Teratur
Penderita Gangguan Jiwa Mendapat Pengobatan dan
12
Tidak Terlantar
13 Penderita Diabetes Mendapat Pengobatan Teratur
14 Penderita Kanker Mendapat Pengobatan Teratur
9
3.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
11
4.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
13
5.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
14
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
15
6.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
16
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
17
7.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
18
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
19
8.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
20
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
21
9.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
22
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
23
10.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
25
11.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
26
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
27
12.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
28
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
29
13.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
30
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
31
14.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
32
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
33
15.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
34
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
35
16.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
36
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
37
17.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
38
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
KETERANGAN
NO INDIKATOR
YA TIDAK
1 Mengikuti Program Keluarga Berencana
2 Ibu Bersalin di Fasilitas Kesehatan
3 Bayi Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap
4 Bayi Mendapat ASI
5 Balita Mendapat Pantauan Pertumbuhan dan
Perkembangan
6 Anggota Keluarga Tidak Ada Yang Merokok
7 Keluarga Menjadi Anggota Jaminan Kesehatan
Nasional
8 Keluarga Memiliki Akses Sarana Air Bersih
9 Keluarga Memiliki Akses Jamban Sehat
YA TIDA BEROB BELU
K AT M
10 Penderita TBC Paru Mendapat Pengobatan
Standar
11 Penderita Hipertensi Mendapat Pengobatan
Teratur
12 Penderita Gangguan Jiwa Mendapat Pengobatan
dan Tidak Terlantar
13 Penderita Diabetes Mendapat Pengobatan Teratur
14 Penderita Kanker Mendapat Pengobatan Teratur
39
20.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
40
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
41
21.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
42
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
43
22.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
44
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
45
23. DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
46
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Kesehatan : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
47
24.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
48
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
49
25.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
50
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
51
26.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
52
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
53
27.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
54
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
55
28.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
U Kondisi Kesehatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
56
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
57