KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
 Kampus Pusat : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang 65112 Telp (0341)566075, 571388 Fax(0341)556746
 Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember, Telp (0331) 486613
 Kampus II : Jl. A.Yani Sumberporong Lawang, Telp (0341) 427847
 Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar, Telp (0342) 801043
 Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64 B Kediri, Telp(0354) 773095
 Kampus V : Jl. Dr. Sutomo No. 5 Trenggalek telp.0355-791293
 Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 82 A Ponorogo Telp. 0352-461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

DAFTAR TILIK KETERAMPILAN (CHECK LIST)

PERAWATAN PAYUDARA IBU MENYUSUI

Kriteria Penilaian Ketrampilan

2 : Langkah klinik dilakukan secara benar dan cermat, sesuai urutan dan waktu kerja efisien
1 : Langkah klinik dilakukan namun kurang benar, atau tidak sesuai urutan atau waktu kerja cukup memadai
0 : Langkah klinik tidak dilakukan

Mahasiswa Ke-
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Memberi salam, memperkenalkan diri pada
pasien dan keluarga
2 Memberitahu dan menjelaskan kepada
pasien tentang prosedur tindakan yang akan
dilakukan
3 Mempersiapkan alat dan bahan secara
sistematis
4 Memasang tirai (korden) / tutup pintu
5 Menutup punggung dan sebagian dada ibu
dengan handuk
6 Mengompres papilla dan areola mamae
dengan kapas berminyak selama 3-5 menit
lalu membersihkannya
7 Mengenyalkan papilla mamae dengan cara :
a. Meletakkan dua ibu jari diatas dan
dibawah papilla mamae, diregangkan ke
areola mamae arah kiri-kanan dan atas-
bawah sebanyak 20 kali
b. Atau cukup ditarik saja sebanyak 20 kali
c. Atau dirangsang dengan menggunakan
ujung waslap kering
d. Atau menggunakan spuit terbalik
8 Mengoleskan minyak pada kedua tangan
atau pada payudara, kemudian
mengenyalkan kedua payudara dengan
memutarkan telapak tangan pada payudara
9 Mengurut payudara dari pangkal payudara
kearah areola mamae mulai dariatas,
samping dan bawah dengan menggunakan
pinggir telapak tangan
10 Mengurut payudaradari pangkal payudara
kearah areola mamaemulai dari atas,
samping dan bawah dengan menggunakan
ruas-ruas jari (tanganmenggenggam)
11 Mengompres payudara dengan air hangat
kemudian air dingin bergantian beberapa kali
 dan diakhiri dengan air hangat
12 Mengeringkan payudara dengan handuk
kering
13 Mempersilakan ibu untuk mengenakan
pakaian Kembali
14 Menjelaskan pada ibu bahwa perawatan
payudara telah selesai dan mengucapkan
salam
15 Membereskan alat dan mengembalikan
ketempat semula
NILAI = TOTAL NILAI X 100
30

N NAMA MAHASISWA NILAI

O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DOSEN PEMBIMBING

………………………………..

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
 BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
 Kampus Pusat : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang 65112 Telp (0341)566075, 571388 Fax(0341)556746
 Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember, Telp (0331) 486613
 Kampus II : Jl. A.Yani Sumberporong Lawang, Telp (0341) 427847
 Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar, Telp (0342) 801043
 Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64 B Kediri, Telp(0354) 773095
 Kampus V : Jl. Dr. Sutomo No. 5 Trenggalek telp.0355-791293
 Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 82 A Ponorogo Telp. 0352-461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

DAFTAR TILIK KETERAMPILAN (CHECK LIST)

VULVA HYGIENE

Kriteria Penilaian Ketrampilan

2 : Langkah klinik dilakukan secara benar dan cermat, sesuai urutan dan waktu kerja efisien
1 : Langkah klinik dilakukan namun kurang benar, atau tidak sesuai urutan atau waktu kerja cukup memadai
0 : Langkah klinik tidak dilakukan

Mahasiswa
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Memberi salam, memperkenalkan diri pada klien dan
keluarga
2 Memberitahu dan menjelaskan kepada klien tentang
prosedur tindakan yang akan dilakukan
3 Mempersiapkan klien dan mempersiapkan alat
4 Memasang tirai (korden) / tutup pintu
5 Mendekatkan alat-alat di dekat klien
6 Memasang perlak dan alas
7 Mengatur posisi tidur klien dengan posisi dorsal
recumbent
8 Memasang pispot
9 Membuka selimut mandi dari bawah kebagian
atas/samping
10 Menyiapkan alat-alat diantara kedua kaki klien (agar
mudah dijangkau)
11 Memasang sarung tangan sebelah kiri
12 Tangan kiri membuka alat kelamin kemudian tangan
kanan menyiram alat genitalia klien menggunakan air
DTT
13 Memasang sarung tangan sebelah kanan
14 Membersihkan alat genitalia dimulai dengan genitalia
mayor, minor kiri dan kanan, kemudian bagian tengah
dengan kapas savlon satu usapan dari atas kebawah,
kapas dibuang kedalam bengkok, lakukan sampai bersih
menggunakan pinset

15 Bilaadaluka perineum, lakukanperawatanluka

16 Memasang celana dalam klien yang sudah diberi
pembalut
17 Mengangkat perlak dan alasnya
18 Memberitahu klien bahwa tindakan yang dilakukan sudah
selesai dan menanyakan bagaimana keadaan klien
19 Membersihkan dan merapikan alat dan bahan,
dikembalikan ketempat semula
20 Mencuci tangan dengan sabun, dikeringkan dengan
handuk
 TOTAL NILAI
NILAI = TOTAL NILAI X 100
20

N NAMA MAHASISWA NILAI

O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DOSEN PEMBIMBING

………………………………..

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
 Kampus Pusat : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang 65112 Telp (0341)566075, 571388 Fax(0341)556746
 Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember, Telp (0331) 486613
 Kampus II : Jl. A.Yani Sumberporong Lawang, Telp (0341) 427847
 Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar, Telp (0342) 801043
 Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64 B Kediri, Telp(0354) 773095
 Kampus V : Jl. Dr. Sutomo No. 5 Trenggalek telp.0355-791293
 Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 82 A Ponorogo Telp. 0352-461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

DAFTAR TILIK KETERAMPILAN (CHECK LIST)

PEMERIKSAAN FISIK NIFAS

Kriteria Penilaian Ketrampilan

2 : Langkah klinik dilakukan secara benar dan cermat, sesuai urutan dan waktu kerja efisien
1 : Langkah klinik dilakukan namun kurang benar, atau tidak sesuai urutan atau waktu kerja cukup memadai
0 : Langkah klinik tidak dilakukan

Mahasiswa Ke-
No Langkah-langkah Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
Memberisalam, memperkenalkan diri pada pasien dan
keluarga
2 Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien tentang
prosedur tindakan yang akan dilakukan
3 Mempersiapkan alat dan bahans ecara sistematis
4 Memasang tirai (korden) / tutuppintu
5 Meminta ibu untuk berbaring terlentang diatas tempat tidur
pemeriksaan
6 Melakukan pemeriksaan payudara (Inspeksi dan Palpasi)
7 Melakukan pemeriksaan fisik pada perut
a. Pemeriksaan Inspeksi
b. Pemeriksaan Palpasi (Menentukan TFU, Konraksi
Uterus )
c. Pemeriksaan Diastasis Rectus Abdominalis
8 Melakukan pemeriksaan genetalia( Jumlah perdarahan ,
jenis lokea ) di lakukan dengan inspeksi .
9 Merapikan pasien da nmengatur posisi senyaman mungkin
10 Membereskan alat
11 Memberitahukan hasil pemeriksaan padaklien

12 Memberikan konseling pada ibu nifas sesuai dengan

kebutuhan
24 ¿
NILAI =TOTAL SKOR ¿ x 100¿
¿

N NAMA MAHASISWA NILAI

O
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10

DOSEN PEMBIMBING

………………………………..

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
 Kampus Pusat : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang 65112 Telp (0341)566075, 571388 Fax(0341)556746
 Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember, Telp (0331) 486613
  Kampus II : Jl. A.Yani Sumberporong Lawang, Telp (0341) 427847
 Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar, Telp (0342) 801043
 Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64 B Kediri, Telp(0354) 773095
 Kampus V : Jl. Dr. Sutomo No. 5 Trenggalek telp.0355-791293
 Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 82 A Ponorogo Telp. 0352-461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

DAFTAR TILIK KETERAMPILAN (CHECK LIST)

PEMERIKSAAN FISIK NIFAS

Kriteria Penilaian Ketrampilan

2 : Langkah klinik dilakukan secara benar dan cermat, sesuai urutan dan waktu kerja efisien
1 : Langkah klinik dilakukan namun kurang benar, atau tidak sesuai urutan atau waktu kerja cukup memadai
0 : Langkah klinik tidak dilakukan

No Langkah Mahasiswa Ke-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Memberi salam, memperkenalkan diri pada
pasien dan keluarga
2 Memberitahu dan menjelaskan kepada
pasien tentang prosedur tindakan yang
akan dilakukan
3 Mempersiapkan alat dan bahan secara
sistematis
4 Memasangtirai (korden) / tutuppintu
5 Meminta ibu untuk berbaring terlentang
diatas tempat tidur pemeriksaan
6 Melakukan pemeriksaan payudara
(Inspeksi dan Palpasi)
7 Melakukan pemeriksaan fisik pada perut
d. Pemeriksaan Inspeksi
e. Pemeriksaan Palpasi (Menentukan
TFU, Konraksi Uterus )
f. Pemeriksaan Diastasis Rectus
Abdominalis
8 Melakukan pemeriksaan genetalia (Jumlah
perdarahan , jenis lokea) di lakukan dengan
inspeksi .
9 Merapikan pasien dan mengatur posisi
senyaman mungkin
10 Membereskan alat
11 Memberitahukan hasil pemeriksaan pada
klien
12 Memberikan konseling pada ibu nifas
sesuai dengan kebutuhan
24 ¿
NILAI =TOTAL SKOR ¿ x 100¿
¿

N NAMA MAHASISWA NILAI

O
1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

DOSEN PEMBIMBING

………………………………..

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
 Kampus Pusat : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang 65112 Telp (0341)566075, 571388 Fax(0341)556746
 Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember, Telp (0331) 486613
 Kampus II : Jl. A.Yani Sumberporong Lawang, Telp (0341) 427847
 Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar, Telp (0342) 801043
  Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64 B Kediri, Telp(0354) 773095
 Kampus V : Jl. Dr. Sutomo No. 5 Trenggalek telp.0355-791293
 Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 82 A Ponorogo Telp. 0352-461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

DAFTAR TILIK KETERAMPILAN (CHECK LIST)

PEMERIKSAAN FISIK NIFAS

Kriteria Penilaian Ketrampilan

2 : Langkah klinik dilakukan secara benar dan cermat, sesuai urutan dan waktu kerja efisien
1 : Langkah klinik dilakukan namun kurang benar, atau tidak sesuai urutan atau waktu kerja cukup memadai
0 : Langkah klinik tidak dilakukan

Mahasiswa
No Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Memberi salam, memperkenalkan diri pada pasien dan keluarga
2 Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien tentang prosedur tindakan
yang akan dilakukan
3 Mempersiapkan klien dan mempersiapkan alat
4 Memasang tirai (korden) / tutup pintu
5 Mengatur posisi ibu terlentang di matras/tempat tidur dan menggunakan
celana panjang
Latihan Hari Pertama
6 Latihan pernafasan iga-iga
a. Sikap
Pakaian bagian dada dan pinggang dilonggarkan, tidur terlentang
dengan satu bantal di kepala dan satu bantal kecil di bawah lutut,
kepalkan kedua tangan lalu letakkan pada iga-iga sebagai perangsang
b. Kegiatan
Tiup nafas dari mulut dengan tangan menekan iga-iga kedalam
sehingga rongga dada mengempis.
Selanjutnya tarik nafas dari hidung dengan mulut tertutup sehingga
iga-iga mengembang serta dorong kedua tangan kesamping luar.
Lakukan kegiatan ini sebanyak 15 kali.
7 Latihan gerak pergelangan kaki
a. Sikap
Tidur terlentang dan kedua lutut lurus
b. Kegiatan
1) Gerakan dorso fleksi dan plantar fleksi Tegakkan keduatelapak
kaki dengan lutut bagian belakang menekan kasur sehingga betis
dan lutut bagian belakang terasa sakit.
Tundukkan kedua telapak kaki bersama jari-jari
2) Gerakan inverse dan eversi
Hadapkan kedua telapak kaki satu sama lain dengan lutut
menghadap keatas, lalu kembali ke posisi semula.
Ulangi sebanyak 5 kali
3) Gerakan sirkumduksi
Kedua telapak kaki diturunkan kebawah, laluputar dengan gerakan
saling menutup kearah dalam, dantegakkan kembali seperti
semula.
Kedua telapak kaki dinaikkan keatas, lalu putar dengan gerakan
saling menjauh kearah luar, dan akhiri dengan telapak kaki
salingberhadapan
4) Lakukan setiap Gerakan sebanyak 15 kali
8 Latihan kontrak siringan otot perut dan pantat
Latihan Pertama :
a. Sikap
Tidur terlentang dengan kedua lutut lurus dan kedua tangan disamping
 badan
b. Kegiatan
Angkat kepala dan bahu sehingga dagu menyentuh dada.
Lakukan sebanyak 4 kali
9 LatihanKedua :
a. Sikap
Tidur terlentang dengan kedua lutut lurus dan kedua tangan disamping
badan
b. Kegiatan
Bengkokkan lutut kiri lalu luruskan, selanjutnya bengkokkan kaki
kanandanluruskan.
Lakukan bergantian sebanyak 4 kali untuk setiap kaki
10 LatihanKetiga :
a. Sikap
Tidur terlentang dengan kedua kaki lurus dan satu kaki ditumpangkan
pada kaki lainnya
b. Kegiatan
Tundukkan kepala dan kerutkan pantat kedalam sehingga lepas dari
kasur/matras, lalu kempiskan perut sehingga punggung menkan
kasur/matras, kemudian lepaskan perlahan-lahan.
Lakukan sebanyak 15 kali Gerakan dengan jeda istirahat setiap 3 kali
gerakan
11 Memberitahu ibu bahwa senam sudah selesai dan mengucapkan salam
12 Membantu merapikan ibu
13 Membereskan alat dan mengembalikan ketempat semula
14 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkan
dengan handuk bersih
TOTAL NILAI

N NAMA MAHASISWA NILAI

O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DOSEN PEMBIMBING

………………………………..