Nama :
TTL :
Alamat :
Bersama ini saya menyatakan SIAP menjadi Relawan Badan Komunikasi Nasional Desa se
Indonesia (BKNDI) Kabupaten Jombang. Dan mematuhi AD/ART Badan Komunikasi Nasional
Desa se Indonesia.
Dengan surat pernyataan ini saya buat, untuk bisa digunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan,