PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP RANTAU BADAUH
JL.Brigjen H.Hasan Basri Desa Gampa Asahi Kec. Rantau Badauh kec. Rantau Badauh

REKAM MEDIS RAWAT INAP KEBIDANAN

RISIKO TINGGI
Tanggal ditemukan :
Jenis Risiko :
No. RM :
No. JKN :

A. Data Subjektif

Nama Lengkap : L/ P
Tempat / Tangal Lahir : Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Penanggung Jawab Biaya :
Alamat Penanggung Jawab :

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit terdahulu :

3. Riwayat Penyakit sekarang :

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas sebelumnya

N Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Peyulit Jenis kelamin/ Keadaan anak
o Partus Partus hamil Persalina BB lahir sekarang
n

HPHT : TP :
Siklus haid : teratur / tidak teratur Cara kontrasepsi :
G ........P........A...........

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. BB sebelum hamil:
d. BB sekarang :
e. TB ; cm
f. Lila : cm
g. Tanda Vital : TD : mmHg RR : x/ mnt
Nadi : x/ mnt Suhu :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi :

b. Palpasi : L1...........................................................................................
1
 L2...........................................................................................
L3..........................................................................................
L4...........................................................................................
TFU :..........................cm TBJ :.............................gr
His : .........................x 10 mnt
Teratur
Tidak teratur
Durasi :.........................detik Kuat
Sedang
Lemah
c. Auskultasi : DJJ ......................x/ teratur Tidak teratur menit

d. Perkusi : Reflek Patella (................./...............)

e. Pemeriksaan Dalam (VT) :

f. Pemeriksaan penunjang :

C. Assesment
G......P.......A...... hamil .......minggu .................................................................................
..............................................................................................................................................

D. Penatalaksanaan
a. Dipulangkan :
b. Di rawat inap :
c. Dirujuk atas dasar :
Perlu fasilitas lebih lengkap
Atas permintaan sendiri
d. Observasi

Tanggal Kesadara Nadi TD RR Suhu Tindakan Ket

Jam n

Rantau Badauh, 2018

Petugas

______________

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

2
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP RANTAU BADAUH
Jl. Brigjen H. Hasan Basri RT 10 Desa Gampa Asahi Kec. Rantau Badauh Kab.Batola

STATUS PASIEN
No. RM :

No. Identitas/ JKN :

Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Hari / Tanggal Pemeriksaan Pengobatan/ TTD

Jam Tindakan

Hari / Tanggal Pemeriksaan Pengobatan/ TTD

Jam Tindakan

3
4