ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS

DISUSUN OLEH KELOMPOK 23:

Arif Restu Riswanto SN01093
Evy Tri Susanti SN201123
Hariance Leunupun SN201137
Julianan Susanti Dillak SN201152
Muhammad Amirul Rasyid SN201175
Tri Mustikawati SN201221

PROGAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2020

Tanggal pengkajian :

Petunjuk : Isilah titik-titik di bawah ini sesuai dengan yang sebenarnya

DATA INTI KOMUNITAS
1. Data Demografi (dalam 1 rumah/ KK)
Hubungan dengan Suku
No Nama Usia Pendidikan Pekerjaan
Keluarga Bangsa

Petunjuk : Berilah tanda centang (Ö) sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

DATA SUB SISTEM KOMUNITAS

1. Lingkungan Fisik
RUMAH
a. Jenis bangunan
( ) Permanen ( ) Semi permanen
b. Luas bangunan : m²
c. Status rumah:
( ) Kontrak ( ) Milik sendiri ( ) Lainnya....
d. Atap rumah :
( ) Genteng ( ) Seng ( ) Asbes
( ) Lainnya....
e. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
( ) Ya ( ) Tidak
f. Apakah jendela dibuka setiap hari : ( ) Ya ( ) Tidak
g. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya :
( ) <20% luas lantai ( ) >20% luas lantai
h. Pencahayaan : ( ) kurang ( ) baik
i. Penerangan : ( ) Listrik ( ) Lainnya....
j. Lantai :
( ) Ubin ( ) Tanah ( ) Papan ( ) Lainnya
k. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kecoa
( ) Anjing ( ) Burung ( ) Kucing
( ) Lain-lain.....
l. Kebersihan didalam rumah :
( ) Bersih ( ) Cukup Bersih ( ) Kurang Bersih
m. Bila tidak dibersihkan, disebabkan oleh :
( ) Sisa makanan ( ) Debu
( ) Bersih ( ) Lainnya....
n. Kebersihan halaman :
( ) Bersih ( ) Tidak Bersih

Sumber Air

a. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri :

( ) Ya ( ) Tidak
b. Jika ya, apa jenisnya :
( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Ledeng ( ) Sumur pompa ( ) Sumur bor
( ) Lainnya, .....
c. Jika tidak mempunyai sumber air sendiri, darimana sumbernya
.....
d. Apakah air untuk minum diambila dari sumber air tersebut :
( ) Ya ( ) Tidak
e. Jika tidak, bagaimana memperolehnya .....
f. Tempat pemnympanan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka
g. Pengurasan tempat penampungan air :
( ) ≤ 3 hari ( ) ≥ 3 hari ( ) Tidak pernah
h. Penggunaan air minum : ( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak

Pembuangan Air Limbah

a. Apakah rumah memiliki saluran pembuangan air limbah:

( ) Ya ( ) Tidak
b. Jika ya, jenisnya :
( ) Got ( ) Sungai ( ) Selokan ( ) Lainnya, .....
c. Bagaimana kondisi pembuangan air limbah :
( ) Tertutup lancar ( ) Tertutup tergenang
 ( ) Terbuka lancar ( ) Terbuka tergenang

Pembuangan sampah

a. Cara pembuangan sampah pada keluarga :

( ) Dibakar ( ) Ditimbun ( ) Dibuang ke sungai
( ) dibuang di sembarang tempat
b. Keadaan tempat penampungan sampah
( ) Terpelihata ( ) Tidak Terpelihara
c. Apakah sampah sudah dipilah berdasarkan jenisnya
( ) Ya ( ) Tidak

Kepemilikan Kandang Ternak

a. Apakah keluarga memiliki kandang ternak : ( ) Ya ( ) Tidak

b. Bila ada, bagaimana posisi kandang ternak tersebut :
( ) Menempel dengan rumah ( ) Diluar rumah
( ) Di dalam rumah
c. Bila mempunyai hewan ternak, bagaiman cara pemanfaatan kotoran tenak :
( ) Ditampung ( ) Ditimbun ( ) Dibiarkan saja
( ) dibuang sembarang tempat ( ) Lain-lian, sebetkan .....

2. Pelayanan Kesehatan dan Sosial

a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam satu bulan terakhir :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ada, sebutkan anggota keluarga yang sakit.....
b. Sebutkan jenis penyakitnya.....
( ) Demam Berdarah
( ) TBC
( ) Demam Thypoid (Tipes)
( ) Asma
( ) Infeksi Menular Seksual
( ) Batuk Pilek
( ) Hipertensi
( ) Diabetes Mellitus (Kencing Manis)
( ) Penyakit Jantung
 ( ) Lain-lain.....
c. Bagaimana cara mengatasi masalah kesehatan tersebut:
( ) Berobat ke puskesmas
( ) Berobat ke RS
( ) Berobat ke dokter umum
( ) Berobat ke dokter spesialis
( ) Berobat ke perawat/bidan
( ) Berobat ke dukun
( ) Dibiarkan
( ) Lain-lain.....
d. Apakah keluarga perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi
kesehatan:
( ) Ya ( ) Tidak

Masalah Kesehatan Pasangan Usia Subur

a. Apakah ada salah satu anggota keluarga dalam Pasangan Usia Subur (istri berusia
15-49 tahun atau belum menopause)
( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB (menggunakan salah satu alat kontrasepsi
KB)
( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang digunakan:
( ) IUD ( ) Kondom ( ) Suntik KB ( ) Pil KB
( ) Susuk ( ) Vasektomi ( ) Tubektomi ( )
Lainnya...
d. Bila tidak, alasannya
( ) Dilarang suami ( ) Dilarang Agama
( ) Tidak tahu ( ) Lainnya.....

Masalah Kesehatan Ibu Hamil

a. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil :

( ) Ya ( ) Tidak
b. Usia ibu hamil.....
c. Hamil yang ke berapa.....
d. Hamil yang sekarang, usianya........... (minggu)
e. Apakah ibu hamil melaksanakan pemeriksaan selama kehamilan :
( ) Ya ( ) Tidak
f. Dimana ibu hamil melaksanakan pemeriksaan selama kehamilan :
( ) Puskesmas ( ) Posyandu ( ) Dokter umum
( ) Dokter spesialis ( ) Lain-lain, sebutkan.....
g. Berapa kali melaksanakan pemerikasaan kehamilan :
( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) 4x ( ) Lebih dari
h. Apabila telah melaksanakan pemeriksaan kehamilan di tenaga kesehatan apakah
ibu hamil mendapatkan tablet Fe dan asam folat :
( ) Ya ( ) Tidak
i. Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan golongan darah dan urine :
( ) Ya ( ) Tidak
j. Apakah ibu memiliki KMS :
( ) Ya ( ) Tidak
k. Apakah keluarga pernah mendapatkan informasi tentang Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) persalinan :
( ) Ya ( ) Tidak
l. Apakah ibu hamil menempel stiker P4K dirumah :
( ) Ya ( ) Tidak
m. Apakah ibu hamil pernah mendapatkan informasi kelas ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
n. Apakah ibu hamil mengikuti kelas ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
o. Apakah ibu hamil rutin mengikuti kegiatan posyandu :
( ) Ya ( ) Tidak

Masalah Kesehatan Ibu Menyusui :

a. Apakah ada ibu menyusui

( ) Ya ( ) Tidak
b. Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya :
( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila Ya, lama menyusui...
( ) Kurang dari 1 bulan ( ) 1-6 bulan
 ( ) 6 bulan-1 tahun ( ) 1-2 tahun ( ) Lainnya.....
d. Bila tidak menyusui alasannya.....
( ) Pekerjaan ( ) Tidak tahu ( ) Sakit ( ) Lainnya.....

Balita

a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita (dibawah 5 tahun)

( ) Ya ( ) Tidak
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
( ) Ya ( ) Tidak
c. Bila Tidak, alasannya
( ) Jauh ( ) Tidak ada waktu ( ) Lain-lain, sebutkan.....
d. Apakah anak ibu sudak diimunisasi
( ) Ya ( ) Tidak
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
( ) Polio.....kali ( ) BCG ( ) DPT.....kali
( ) Hepatitis ( ) Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
( ) Jauh ( ) Tidak ada waktu ( ) Lain-lain, sebutkan.....
g. Apakah anak memiliki KMS
( ) Ya ( ) Tidak
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
( ) Di daerah garis hijau ( ) Di atas garis hijau sampai
kuning
( ) Di bawah garis titik-titik ( ) Di bawah gais merah

Anak dan Remaja

a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah / remaja

( ) Ya ( ) Tidak
b. Jika Ya, usia anak saat ini
( ) 6-10 tahun ( ) 11-15 tahun ( ) 16-21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Perguruan Tinggi
d. Kegiatan anak di luar sekolah
( ) Keagamaan, sebutkan..... ( ) Karang Taruna
 ( ) Olahraga, sebutkan..... ( ) Lain-lain, sebutkan
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
( ) Ya ( ) Tidak

f. Jika Ya, sudahkah berobat

( ) Sudah ( ) Belum, alasannya.....
g. Jika sudah, berobat kemana
( ) Medis, sebutkan..... ( ) Non medis, sebutkan.....
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
( ) Musik/TV ( ) Olahraga
( ) Rekreasi ( ) Keagamaan
i. Kebiasaan anak
( ) Merokok ( ) Alkohol
( ) Narkoba ( ) Lainnya, sebutkan.....

Usia Lanjut

a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
( ) Ya ( ) Tidak
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
( ) Ya ( ) Tidak
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
( ) Osteoporosis
( ) TBC
( ) Demam Thypoid (Tipes)
( ) Asma
( ) Katarak
( ) Rheumatik
( ) Hipertensi
( ) Diabetes Mellitus (Kencing Manis)
( ) Penyakit Jantung
( ) Lain-lain.....
d. Upaya yang telah dilakukan
( ) Berobat ke RS
( ) Berobat ke dokter umum
 ( ) Berobat ke dokter spesialis
( ) Berobat ke perawat/bidan
( ) Berobat ke dukun
( ) Dibiarkan
( ) Lain-lain.....
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
( ) Berkebun/pekerjaan rumah ( ) Jalan-jalan
( ) Senam ( ) Lain-lain, sebutkan.....
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
( ) Ada ( ) Tidak
g. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
( ) Tidak ( ) Ya.......kali/bulan
h. Jika tidak, alasannya
( ) Tidak tahu ( ) Tidak mau
3. Ekonomi
a. Sumber pendapatan apa yang ada di wilayah keluarga :
( ) PNS ( ) Wiraswasta ( ) Pensiun
( ) Karyawan swasta ( ) Buruh ( ) Lain-lain, sebutkan.....
b. Berapakah peghasilan rata-ratakeluarga setiap bulan :
( ) < Rp. 1.668.700
( ) > Rp. 1.668.700
c. Apakah keluarga mempunyai asuransi kesehatan :
( ) Ya ( ) Tidak
d. Jumlah pengeluaran rata-rata per bulan :
( ) < dari penghasilan ( ) sama dengan penghasilan
( ) > dari penghasilan
4. Komunikasi
a. Apakah ada tempat khusus warga berkumpul :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika ada, dimana sebutkan
b. Bahasa yang digunakan sehari-hari :
( ) Jawa ( ) Indonesia ( ) Lain-lain, sebutkan.....
c. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan :
( ) TV ( ) Koran/majalah ( ) Edaran dari desa
 ( ) Radio ( ) Penyuluhan di Puskesmas/ Posyandu
( ) Papan pengumuman di RW/ Desa
5. Keamanan dan Transportasi
a. Sarana transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
( ) Kendaraan pribadi ( ) Bus ( ) Angkutan umum
( ) Andong ( ) Becak ( ) Lain-lain, sebutkan.....
b. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda ( ) Naik sepeda motor
( ) Naik mobil ( ) Naik andong ( ) Angkutan umum
6. Politik dan Pemerintahan
a. Perkumpulan yang diikuti oleh keluarga :
( ) Pengajian rutin ( ) Perkumpulan warga
( ) Lain-lain, sebutkan.....
b. Apakah ada perkumpulan khusus untuk ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
c. Jika ada, apakah ibu hamil mengikuti perkumpulan tersebut :
d. Apakah ada peran tokoh masyarakat, tokoh agama dalam keputusan kesehatan
pada ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
7. Pendidikan
a. Sistem pendidikan yang diikuti oelh keluarga
( ) Formal ( ) Non formal
b. Rata-rata pendidikan anggota keluarga :
( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Perguruan Tinggi
8. Rekreasi
a. Dimana keluarga menghabiskan waktu rekreasi
( ) Pergi ketempat wisata
( ) menonton TV bersama
( ) Memancing
( ) Lain-lain, sebutkan.....