RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUHAMMADIYAH MALANG F.RM.05.

99
F.RM.05.99
Jl. KH. Wahid Hasyim 26, 30 Malang 65119
Telp. (0341) 326222 - 351549 Fax. (0341) 35448

INFORMED CONSENT ISOLASI PASIEN

Label identitas tempel di sini

PEMBERIAN INFORMASI ISOLASI PASIEN

Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi
Persetujuan
Diberikan Tanggal, Jam
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)

1 Pengertian Isolasi Pasien Adalah suatu cara yang diterapkan untuk mengurangi resiko
infeksi penyakit/penularan dari sumber infeksi kepada pasien,
pengunjung maupun petugas kesehatan
2 Indikasi Isolasi Pasien o Pasien yang beresiko menularkan penyakit baik secara
airbone, droplet, maupun kontak
o Pasien yang beresiko tinggi untuk tertular
penyakit/terinfeksi.
3 Resiko/komplikasi -

4 Tata cara Sesuai SPO

5 Lain- lain

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya Dokter……………………………….. telah menerangkan hal-hal Ttd dan nama
diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan saya menyatakan bahwa saya/keluarga pasien………………………………… telah menerima Ttd dan nama
informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya.

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

PERSETUJUAN ISOLASI PASIEN

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUHAMMADIYAH MALANG F.RM.05.99
F.RM.05.99
Jl. KH. Wahid Hasyim 26, 30 Malang 65119
Telp. (0341) 326222 - 351549 Fax. (0341) 35448

INFORMED CONSENT ISOLASI PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………… tahun, laki-laki/perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ………………………………………….
Terhadap saya atau ……………………………………………. Saya)*
Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………… tahun, laki-laki/perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam table pemberian
informasi pada halaman sebelumnya. Termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari
bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Malang,…………………………… Jam
Yang Menyatakan )* Saksi
I II

………………………...... ………………………… ………………………….

PENOLAKAN ISOLASI PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………… tahun, laki-laki/perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan ………………………………………….
Terhadap saya atau ……………………………………………. Saya)*
Nama : …………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………… tahun, laki-laki/perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam table pemberian
infomasi pada halaman sebelumya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
tidak dilakukan. Sya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Malang,……………………Jam………..
Yang Menyatakan )* Saksi
I II

……………………… ………………………… ………………………….